如果选择使用核苷(酸)类药物治疗，那么什么时候才可以停药？不同的指南里停药标准各不一样，即使按照指南标准停药，很多患者也会出现病情的反复。所以什么时候停药是很值得思考的问题！
本文由金瑞教授作答，内容仅供参考，如有诊治需求，建议至正规医院就诊。
金瑞教授
北京佑安医院肝病消化中心主任医师
一、 “大三阳”患者，何时能停核苷类药物？
1、“大三阳”患者，治疗到什么程度可以停药？
金瑞大夫：这是患者一开始治疗时，都会提到的一个问题。停药标准在不同的指南中是不一致的。
中国2010年指南里面提到，e抗原转换一年可以停药；
亚太地区肝病会议（2012年）指出，e抗原转换一年以上可以停药；
2015年的亚太地区肝病会议又做了新的更改，e抗原转换以后巩固治疗三年才能停药；
欧洲肝病会议和美国肝病会议都要求表面抗原转换之后才停药。
大家提到的标准不一样，即使按照指南里面停药，很多患者也会出现病情的反复。所以什么时候停药是很值得思考的问题！
2、为什么“大三阳”转”小三阳”后可以考虑停药呢
金瑞大夫：e抗原血清转换俗称“大三阳”转变成“小三阳”。当“大三阳”变成“小三阳”之后，会给患者带来很多益处。
1)可以认为慢性乙型肝炎得到了控制，患者病情得到缓解；
2)患者可能出现自身免疫功能的恢复；
3)有可能进一步发生表面抗原消失和表面抗体出现；
4)肝硬化和肝癌的发生率会明显降低。
二、“小三阳”患者，何时停药才安全？
1、哪些“小三阳”需要治疗？
金瑞大夫：根据指南里面的规定：在HBV-DNA大于10^4的前提下，谷丙转氨酶(ALT)大于2倍正常值就要考虑治疗；如果谷丙转氨酶(ALT)小于2倍正常值，那么要根据患者的肝穿结果(病理情况、炎症情况、纤维化程度等)决定是否治疗。
需要提醒大家一点，一定要排除脂肪肝、酒精肝、药物等引起的转氨酶升高的情况，同时还要排除因使用降酶药引起转氨酶暂时性正常的情况。
2、“小三阳”患者没有及时治疗会有什么后果？
金瑞大夫：“小三阳”说明病毒感染时间很长。一部分“小三阳”患者会出现乙肝病毒DNA前C区的变异，这种情况下患者肝脏的纤维化程度比较高，往肝硬化方向发展的速度比较快。
临床上，肝硬化、肝癌患者绝大部分都是从“小三阳”发展过来的。这种“小三阳”患者感染时间比较长，一定要抓紧做肝纤维化治疗，如果没有及时治疗，就会往肝纤维化和肝硬化方向发展。
3、“小三阳”患者什么时候才能停药？几率高吗？
金瑞大夫：“小三阳”的停药标准在各个指南中是不一致的。
中国2010年的指南提出：“小三阳”患者HBV-DNA病毒检测不到，谷丙转氨酶（ALT）正常后再巩固治疗一年半，期间每半年检测一次，如果连续三次都检测不到HBV-DNA，并且整个疗程达到两年半以上，就可以考虑停药。
欧洲肝病会议和亚太地区的指南提出：表面抗原消失（转阴），或者表面抗体出现以后才可以停药。
如果根据欧洲肝病会议等指南分析的话，停药的几率不高，因为表面抗原转阴或者表面抗体出现的几率并不高，因此“小三阳”患者需要长期治疗。
4、自己提前停药，这样会有什么后果？
金瑞大夫：没有达到停药标准而自行停药，会出现病毒反弹，以前抗病毒治疗获得的益处都会抵消。所以尽量不要自行停药，要听从大夫的建议停药。
三、达到停药标准后，为何还需要巩固治疗？
1、为什么达到停药标准还要再吃一段时间的药？
金瑞大夫：还是停药标准不一致的原因。如果过早停药，病情复发的可能性会很大，病情一旦复发，再治疗的时间会更长，费用会更高，而且还有一定的危险性。所以要听从大夫的建议配合治疗，抗病毒时间越长，复发的几率越小。
2、巩固治疗的时间大概多长？
金瑞大夫：这个时间不一致。每个患者的发病情况、病毒载量、免疫状况、发病时间都不一样，所以治疗因人而异，有的需要两、三年，有的三、四年，有的甚至需要终生治疗。
四、停药后，为什么还会病情复发？
1、“大三阳”转“小三阳”后为什么还出现病毒反弹
金瑞大夫：在抗病毒治疗时间不够的情况下停药，出现了病毒的反弹。为什么会反弹？
这是因为“大三阳”变成“小三阳”后，机体只是抑制了乙型肝炎病毒的复制，表面抗原没消失，病毒还存在体内，所以并没有达到清除乙肝病毒的目的。由于乙肝病毒没有彻底清除，所以病情随时会复发。
2、哪些因素容易导致复发？
金瑞大夫：有很多因素会影响复发，比如：
第一、年纪大的患者容易复发。
第二、治疗的时候表面抗原和HBV-DNA数值越高，复发率也越高；治疗的时候如果HBV-DNA很快被抑制住了，这种复发率就比较低。
第三、停药的时候表面抗原的数值越低复发率越低。
3、如果按照标准停药，复发的几率会降低吗？
金瑞大夫：即使按照很严格的停药标准停药，复发率还是比较高。按照中国2010年版指南停药标准（e抗原血清学转换后巩固治疗一年）停药后，有3/4的病人一年之内还可能复发。
欧洲肝病会议要求表面抗原转换以后才可以停药，停药标准是不一致的。我希望大家采用比较严格的停药标准，这样复发率才会降下来。
4、如果没有按照标准停药，复发率会更高吗？
金瑞大夫：如果没有按照停药标准停药的话，病情复发的几率是相当高的。如果e抗原没有转换就停药，复发率甚至达到100%。
一旦病情复发，再治疗的时候会出现耐药、用药不安全、治疗费用增加，以及治疗时间延长等问题，所以一开始就要保证治疗的时间足够长。
五、病情复发后，还能用原来的药吗？
1、复发后，患者的病情会比原来更严重吗？
金瑞大夫：复发后病情不一定比原来重，但是可能会出现病毒反弹，肝功能异常。这种情况就需要重新控制乙肝病毒和肝功能。所以治疗时间会延长，但是病情加重的可能性不是很大。
2、复发后是否说明病毒对以前的药物产生耐药性
金瑞大夫：不一定，复发以后，判断病毒是否出现耐药，要做HBV-DNA的序列分析，检查耐药，找出耐药位点。如果患者没有出现耐药，可以继续使用原来的药物。
3、针对复发患者的治疗，一般需要注意哪些？
金瑞大夫：复发以后的治疗跟初始治疗是类似的。首先要控制肝功能，然后使用一些低耐药、高屏障的强效抗病毒药物治疗。
六、停药后，定期复查可以预防复发
1、停药后还需要复查哪些项目？
金瑞大夫：如果大夫同意停药，那么停药以后第三个月一定要复查。主要复查乙肝病毒DNA、两对半，以及肝功能。
停药以后复查是很重要的。停药以后病情复发是没有症状的，患者没有不舒服的感觉。而及时复查能够发现一些不正常的情况，比如DNA又复阳了或者转氨酶又升高了。
这样一般第三个月检查一次，如果正常的话第六个月再检查一次，以后如果都正常，每年检查一次即可。
2、如果没有定期复查，可能会出现哪些风险？
金瑞大夫：病情复发有时候没有症状，如果不及时检查就不知道什么时候病情复发，这会对于今后的治疗带来很大的困难。复发率会更高。
3、患者出现哪些情况需要及时复查？
金瑞大夫：乏力、厌食、眼睛黄、尿黄等，这些是肝功受损的表现，应该及时复查。
复查时，出现以下情况需要及时咨询医生！
1)原来HBV-DNA检测不到，现在又能检测到了;
2)以前两对半检查，e抗原是阴性现在转成阳性;
3)谷丙转氨酶（ALT）或者谷草转氨酶（AST）升高;
4)出现黄疸;
5)总胆红素（TBIL）升高等。
4、为了防止复发，患者平时应该注意哪些问题？
金瑞大夫：患者要有很好的依从性，一定要听大夫的建议，把握好抗病毒治疗的时间和停药的时机，这样才能避免复发，达到抗病毒治疗的效果。
无论是携带者还是患者首先要注意戒酒，避免过度劳累。还有一点，要避免使用过多的药物，因为药物性肝损伤会加重慢性乙型肝炎的病情。
在饮食上不需要特别注意，辛辣的东西、牛羊肉等吃吃都没太大问题，最重要的就是戒酒。
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lizyong22 发表于 2020-10-28 15:54
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