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标题: 骆抗先:正在用拉米夫定的病友,千万警惕耐药! [打印本页]

作者: 冷心    时间: 2019-8-22 15:22     标题: 骆抗先:正在用拉米夫定的病友,千万警惕耐药!

本帖最后由 冷心 于 2019-8-22 15:23 编辑

案例分析十一:拉米夫定耐药,换用阿德福韦又出现肾毒性 (2013-08-18 04:12:46)
标签: 拉米夫定耐药 阿德福韦肾毒性 健康分类: 案例分析

沙漠胡杨先生跟帖2013-07-31
    2002年8月—2003年8月服贺普丁1年,YMDD变异,擅自停药。2005年末肝功异常,2006年2月至2012年8月服代丁6年半,每天一粒。2012年8月至今停用代丁,原因是2012年8月血肌酐异常、有尿糖、尿蛋白。服代丁及停药期间,肝功正常,一直是“小三阳”,病毒小于1000copies/ml目前,血肌酐仍偏高,尿常规正常,血磷偏低、尿β2微球蛋白高。
   【博主回复2013-08-02
    拉米夫定耐药,阿德福韦发生肾毒性,治疗很棘手。
    当前可用恩替卡韦2片,国产的润众疗效可靠、也较便宜。但时间长了也可能耐药,最好每6个月做耐药试验,一发现rtM204V/I位点变异,就换用替诺福韦,比阿德福韦肾毒性小很多。根据血肌酐算出肾小球滤过率(可请肾内科的医生帮助)。滤过率<90,每36小时服药1片;滤过率<60,每48小时服药1片,每个月检查24小时尿中的β2微球蛋白,这样用药是安全的。
    【补充分析
    为什么当前还有这么多患者发生拉米夫定耐药?
    拉米夫定已经临床应用13年,容易耐药已经成为许多人的常识,也有许多防止的办法。现在还有患者发生拉米夫定耐药,多数是患者无知,也有的是主治医生的责任。
    有人以为等拉米夫定耐药后,只要加阿德福韦就行,但有许多人可能不行。沙漠胡杨先生就遇到了困难,他的情况可能不多;但有肾脏病的乙肝患者不算很少;要生育的患者更多,如果此前拉米夫定已经耐药,进一步的治疗会很棘手。
就算是一般患者,拉米夫定耐药了,替比夫定和恩替卡韦也会交叉耐药,等于核苷类药去了一大半。核苷类药是要长期服用的,以后治疗的路就很窄了,医生向患者怎么交代?
    我自己也有过错误,于心有愧。有少数患者服拉米夫定单药好几年侥幸没有耐药,病毒早就转阴了,我也认为不会再耐药了,就允许继续单药。最近一个上午的门诊遇到两位患者:一位服拉米夫定10年,病毒转阴9年,否认饮酒,疏于防范,不知何时发生耐药;另一位老太太,06年开始服拉米夫定单药,近2年来我门诊,没有给她换药,终于也耐药了。我得到的教训是:现在的病毒定量小于1000copies/ml或小于500 IU/ml(相当于3400copies/ml),因拉米夫定药效不强,少数患者可能还有好几百拷贝的病毒,当然也可以耐药。
    阿德福韦肾毒性怎样检查确定?
    许多患者对阿德福韦的反应过度(比无知好很多),血清肌酐稍增高就很紧张。你可知道?肌酐稍增高可以由于最近肉食较多、或检查前肌肉活动过多。素食3天、检查前休息好也许肌酐就正常了。其实肌酐增高主要是肾小球的病变(如肾炎),而阿德福韦肾毒性却是肾小管的损伤。沙漠胡杨先生检查24小时尿液β2微球蛋白增高,才是对阿德福韦肾毒性最确切的诊断。
    恩替卡韦有交叉耐药怎么办?
   阿德福韦发生肾毒性,最好换用恩替卡韦。
    但沙漠胡杨先生曾经拉米夫定耐药,即使停药多年,耐药病毒株已经在肝细胞内潜伏,再次服用很快又会出现。恩替卡韦对拉米夫定有交叉耐药性,这就是上面强调的千万要防止拉米夫定耐药
  恩替卡韦的药效很强,每天2片多数能控制病情,但服用时间太长也会发生恩替卡韦本身标记位点的变异而耐药。
    我门诊当前有6位慢性肾炎的乙肝患者,过去拉米夫定已经耐药,换用恩替卡韦又耐药,国外用于乙肝已5年,用于艾滋病时间更长,至今(2013年8月)我未见耐药的报告。他们中来门诊时病毒水平还较高,其中有的因肾炎还必须用皮质激素。万般无奈正在用替诺福韦。
  替诺福韦也同样有肾毒性,只是比阿德福韦轻。我很担心,每月做24小时尿液β2微球蛋白检查,至今有一位已近1年,还算平安。
    我看沙漠胡杨先生的跟帖对肾毒性认识较清除,我才向他介绍了自己还不成熟的经验,其实也是出于无奈。
    最后叮嘱一句:正在用拉米夫定的病友,千万警惕耐药!


作者: 冷心    时间: 2019-8-22 15:26

本帖最后由 冷心 于 2019-8-22 15:37 编辑

“我门诊当前有6位慢性肾炎的乙肝患者,过去拉米夫定已经耐药,换用恩替卡韦又耐药,国外用于乙肝已5年,用于艾滋病时间更长,至今(2013年8月)我未见耐药的报告。他们中来门诊时病毒水平还较高,其中有的因肾炎还必须用皮质激素。万般无奈正在用替诺福韦。




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