[size=1em]摘要
营养不良易导致机体的免疫功能降低，从而使感染、相关并发症发生率明显增高，最终导致患者住院天数、住院费用及病死率增加。目前，营养评估已经在广泛的应用于肿瘤、肾病、老年病等学科，并起到很好的临床效果，在肝病方面也有应用，但大多集中在慢性肝病、肝硬化患者，在肝衰竭方面的应用相对较少。而在临床实践工作中，肝衰竭的患者往往合并营养不良，且需要进行营养干预。因此，对于肝衰竭患者，早期对其营养状况进行判断、干预，并遵循个体化的营养状况特点，已逐渐成为治疗肝衰竭患者的重要环节。
肝衰竭是指在多致病因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。在肝功能衰竭发生时，肝细胞可在短期内大量死亡，肝功能严重受损，加之肠道菌群失调、易位所产生的大量肠源性内毒素，使得患者的胃肠功能紊乱及胃肠道黏膜壁水肿，因此，患者在发病初期即有明显的食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等严重的消化道症状，对碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质的吸收、合成功能亦受到阻碍。有研究[2]报道，在肝衰竭患者中，普遍存在进行性肌肉消耗及营养不良，因此，早期对患者进行营养干预是十分必要的。
一、肝衰竭患者的基本营养状态
肝脏是机体营养物质代谢中心，对三大营养物质代谢起到非常重要的作用。肝衰竭时，肝脏吸收、合成蛋白质、脂肪等营养物质的功能明显下降，而人体将会由以葡萄糖作为主要能源，转化为以利用脂肪、蛋白质为主要能源。机体表现为肝糖原合成减少、而糖异生增加、葡萄糖耐量降低且出现胰岛素抵抗。同时，蛋白质及脂肪分解增多，机体对支链氨基酸的利用增加、导致尿素生成减少、脂肪酸氧化及酮体生成增多等[3，4]。此外，微量元素和矿物质等物质也逐渐缺乏。有研究发现，将肝衰竭患者的微量元素与标准供给量比较，硒、膳食纤维、钾、钙、维生素族及锌等，不到标准供给量的二分之一[5]。目前普遍认为，肝衰竭患者的营养不良与多种因素相关，摄入不足、物质的合成或吸收减少、代谢紊乱及维生素和微量营养素缺乏为常见的原因。肝功能衰竭患者往往伴有恶心、呕吐、腹胀及食欲减退等各种消化道症状，胃受容性舒张功能减退、胃瘫、肠蠕动能力减弱等均可导致其营养物质摄入及吸收困难，而三大营养物质代谢紊乱，继发感染以及炎性因子的释放可导致患者基础代谢率的改变，进一步导致营养失衡。此外，肝肠循环的受损、肝脏严重受损导致蛋白及糖原合成不足、肠道菌群的失调更进一步地导致营养物质合成及吸收不良[4，6，7，8，9]。由此可见，肝衰竭患者普遍存在营养不良，将不利于肝细胞的再生，若不进行营养干预，将增加并发症的发生几率及提高病死率。
近些年来，许多国内外研究发现，肝衰竭患者处在高代谢状态，实测静息能量代谢（rest energy expenditure，REE）值往往偏高。国外Schneeweiss等[10]曾对12例急性肝衰竭患者进行静息能量代谢测定，结果显示肝衰竭的患者能量代谢较健康人明显增高，约增高30%。此外，Walsh等[11]也对16例因对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭的患者进行能量代谢测定研究，发现尽管出现大量肝细胞坏死，急性肝衰竭的能量消耗仍增加约18%。目前普遍认为，肝衰竭患者的高代谢状态，主要是由炎症因子介导的炎症反应引起的，而肝脏不能有效清除这些活化的炎性因子，从而导致蛋白分解增加，能量消耗增大[4]。同时，肝衰竭患者往往处于高动力循环，血管扩张、血管内及心脏的血容量增加，对各种营养素的利用增加，存在高能量消耗和需求[6] 。
但并非所有的肝衰竭患者都处于高代谢状态，有研究将实测的REE与H-B公式预测的能量消耗之比，作为评估代谢程度的依据，发现只有35%~62%的危重患者是高代谢，其他患者则没有高代谢，而将近15%~20%的患者实际上是低代谢[12]。Meng等[13]研究发现，对部分慢性重型肝炎患者进行REE测定，实测值偏低，考虑这部分患者处于低代谢状态，减少了能量的消耗，使摄入与消耗相对平衡，并认为这对机体来说可能是一种保护机制。
二、肝衰竭患者的营养状况的评价指标
肝衰竭患者营养不良的早期诊断、早期治疗很重要，为此需要对患者的营养状态进行全面客观的评估，做出营养诊断，才能有效进行营养干预治疗，以达到减缓疾病的进展、降低病死率的目标。目前暂没有针对肝衰竭专用的营养评价指标，但在临床实践中，临床研究者们借鉴国内外营养评估的经验，发现用于其他疾病的营养评估方法经过改善也同样适用于肝衰竭患者。
1．膳食调查：
对肝衰竭患者既往健康状况及发病前后一段时间内膳食情况进行询问调查，有助于发现饮食与疾病的关系、饮食与营养不良的关系。对患者的膳食史进行调查，从而了解患者的饮食习惯、膳食结构、食物摄入量、食物种类、食物摄入频率等，进行分析可以初步判断患者目前机体代谢的改变和营养不良的状态。
2．主观全面评价法（SGA）：
SGA是评估营养状态的临床量表，通过对患者的日常活动的一般状态、消化道的症状、体质量、饮食的变化、皮下脂肪的厚度、肌肉含量的变化、以及脚踝处水肿的情况记录，来判断营养状况。关于SGA的临床应用，一方面有学者认为主观印象易出现偏倚，可能低估营养不良发生率，另一方面，食欲下降是肝衰竭患者的主要症状之一，腹水的发生及脚踝处水肿是常见的临床体征，因此，不能作为单一评估指标，仍需与其他指标相结合[14]。
3．人体测量学检测：
人体测量学指标包括：体质量（weight），身高（height），体质量指数（body mass index, BMI），上臂围（mid arm circumference, MAC），上臂肌围（mid arm muscle circumference, MAMC），三头肌皮褶厚度（triceps skinfold, TSF），握力（grip strength）。这些是在临床上常用的营养评估指标。然而，BMI在肝衰竭患者中常常受到水肿和腹水的干扰而影响评价结果。对于肝硬化患者，有研究将BMI评价标准改为：不伴腹水时, BMI ≤22 kg/m2，少量腹水BMI ≤23 kg/m2，大量腹水≤25 kg/m2。这个标准的特异度和敏感度分别是90%和86%[15]。此外，三头肌皮褶厚度可以间接反应体脂的状态，而上臂围和上臂肌围反映的是体内肌肉组织的状况。上述三个指标因受水肿的影响小，认为是评价肝衰竭患者较可靠的指标。但其容易因检测人员的不同，而对结果有一定的影响。握力与营养不良密切相关，可以动态监测握力以对营养状态系统评估及评价营养干预效果[14]。
4．营养风险筛查：
2002年欧洲肠内肠外学会（European Society Of Parenteral Enteral nutrition，ESPEN）提出了营养风险的概念，推荐使用营养风险筛查方法（NRS-2002）,对患者有无营养风险进行早期评估。需要特别指出的是，营养风险是指因营养因素出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，因此，在早期预防和及时治疗肝衰竭的患者中起到十分重要的作用。
5．人体成分分析：
人体成分分析能客观准确地测定人体组成，是重要的营养评估方法之一，常见的方法是DEXA法及生物电阻抗法。DEXA法主要是通过探测器检测受检部位对X线的吸收量，从而计算体脂成分、非体脂成分及骨矿物质的含量。而生物电阻抗法，则根据人体的导电性和电阻率来测定体脂及非体脂成分的含量。但以上两种方法均易因身体内液体潴留及胸、腹水量而影响结果。Fernandes等[16]通过生物电阻抗法对129例肝硬化患者进行营养评估，并提出5.44°的相位角，作为识别患者营养不良的新参数。但是这个检测需要昂贵的设备，其结果稳定性及受腹水影响的程度需进一步观察。
6．生物化学检查指标：
（1）白蛋白/前白蛋白：是评价肝功能常用的重要指标之一，但其常常受到外源性输注影响，因此并不能准确评估营养状态。另外，有学者认为经过营养支持，白蛋白水平升高不明显，并不能说明营养支持不足，而更可能的因素是原发疾病引起的炎症未得到有效的控制[14]。此外，如视黄醇结合蛋白和甲状腺素结合前白蛋白也主要在肝脏内合成，也可辅助用于观察研究早期营养不良[17]。（2）肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）：是指患者24小时尿肌酐量与身高的比值，可有效反映蛋白质的摄入量能否满足机体的需要以及体内蛋白合成和分解代谢状态。肝衰竭发生时，蛋白质分解增加，肌肉萎缩，而肌酐是肌肉的分解产物，因此肌酐生成量减少，导致CHI降低。此外，该指标不受水钠潴留的影响，对于肾功能正常的肝衰竭患者，是评估其营养不良的有效指标[18]。（3）淋巴细胞总数（total lymphocytes count，TLC）：可反映肝衰竭患者的免疫功能，严重营养不良发生时，外周血淋巴细胞计数可明显减少，易诱发机会性感染，导致患者感染率增加，增高病死率。（4）氮平衡测定：是评估患者的蛋白质摄入及体内蛋白质合成和分解代谢情况，是否能满足机体需要的重要指标。氮平衡易受多种因素影响[17]：①总能量摄入的多少；②每日适度且稳定地摄入蛋白质量；③对患者粪便、尿液的收集要准确；④避免过度的活动及摄入大量饮料，导致氮的丢失。大部分肝衰竭患者处于高代谢状态，蛋白质分解增加，易出现负氮平衡。因此，对于肝衰竭的患者，指导临床蛋白质的摄入量尤为重要，一方面需要避免因蛋白质摄入不足而加重营养不良，另一方面也要避免过量摄入导致肝脏负担加重。
总之，目前尚无肝衰竭营养评估的"金标准"，仍需要我们使用多种方法和指标综合分析进行评估，从而对肝衰竭患者的营养风险做出较准确预测，进一步指导临床干预治疗。
三、肝衰竭患者的营养干预治疗
对肝衰竭患者进行营养支持治疗的目的是改善患者营养状态，减少并发症的发生，从而提高生存率。临床常见的有经口、管饲或静脉途径，或肠内、肠外联合使用的方法来调整机体代谢，使机体内环境达到稳态，器官功能得到恢复。膳食组成要多样化，食物要求新鲜、产氨量低且易于消化，注意多种膳食纤维的摄入。同时，我们也要避免给予患者"过度营养"，加重肝脏负担，导致一系列严重后果。
1．适度的热量、蛋白质的供给：
虽然肝衰竭患者普遍存在营养不良，但高热量的供给不但不能改善预后，反而会增加肝脏及胃肠道的负担，造成多器官的衰竭。因此，有学者提出了患者"低热量供给"的原则[19]。肝衰竭患者营养摄入总量既要维持机体的能量供应，也要纠正器官功能障碍所致的代谢障碍，同时将衰竭肝脏的负担减至最低，这样才有利于肝脏功能的恢复。对于成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20~35 kcal·kg-1·d-1，若患者存在感染，可将热量提高10%，要求其中碳水化合物占总热量的60%左右，并根据患者的自身状况，给予不同的热量供给，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复[20，21，22]。有条件的单位可通过间接能量测定仪(代谢车)测定患者的静息能量消耗(REE)来确定精确的能量需求需要，根据患者营养状态个体化制定。欧洲肠外营养指南[9]推荐：终末期肝病患者每天能量需求是基础代谢率的1.3倍，由此，我们推荐对于进行了代谢监测的患者热量摄入目标是1.3×REE。此外，根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学会均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4~6餐，包括睡前进餐及夜间加餐[23]。国内有研究发现，慢性重型肝炎患者夜间禁食，晨起空腹时呼吸商值为全天最低，并以脂肪、蛋白质为主要供能物质。夜间加餐可以降低脂肪、蛋白质的氧化率，提高呼吸商，改善患者的血糖谱[24]。并在保证每日总能量不变的情况下，采用睡前加餐的饮食模式，能够改善患者的营养状态，有效地改善肝功能，提高白蛋白、前白蛋白、甲胎蛋白及胆碱酯酶水平，并能够减少感染等并发症的发生[23]。另外，关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。在一项随机对照研究中，将30例肝性脑病患者随机分为低蛋白饮食组(0.8~1 g·kg-1·d-1)和正常蛋白饮食组(1.2 g·kg-1·d-1)观察2周，发现低蛋白饮食组中患者更易出现蛋白质分解，且两组治疗效果并无差异[25]。由此可见，不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入，而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。
2．微量元素、肝病功能性营养素及微生态制剂的供给：
肝衰竭的患者普遍存在营养素的缺乏。微量元素锌的缺乏与疾病严重程度及感染等密切相关，且会降低味觉，加重厌食[26]。国内近期有研究表明，早期肝硬化患者就普遍存在不同程度的维生素D缺乏[27]，肝衰竭患者也同样缺乏维生素D。因此，应对肝衰竭患者适当补充锌及维生素D等相关的微量元素。近几年来，如纽娃等肝病功能性营养素，广泛得到营养师、临床医师及患者的关注，适当补充这类营养素，可作为肝衰竭患者辅助营养支持，但确切的功效仍需临床研究进一步证明。此外，肝衰竭患者合并肠道菌群紊乱，给予适当的微生态制剂，可改善肠上皮细胞的营养状态、减少细菌移位以及肠源性内毒素血症的发生，降低肠道通透性，增加对氨清除，改善轻微型肝性脑病[28]。
3．肠内营养（enteral nutrition，EN）：
与肠外营养相比，肠内营养更符人体生理学特点，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的作用，营养物质可直接经肠吸收、利用。对于肝衰竭患者，在发病初期，患者的进食量及进食次数就明显减少，肠内营养有利于防止肝衰竭患者的肠道黏膜萎缩、减少肠道炎症因子释放，所以对于晚期肝衰竭患者，肠内营养可作为有效的营养干预方式。晚期肝衰竭患者往往早期就出现严重的消化道症状，经口进食困难，为满足机体代谢的需要，保证患者能量的摄入，推荐以放置鼻-空肠管对食物或药物进行鼻饲为首选。有研究表明，使用输液泵，将营养液有节奏地通过鼻饲进入肠道，能减少营养液对消化道的刺激引起交感神经兴奋，有效避免减少返流、误吸的发生率，又能促进各种养分缓慢均匀地吸收[29]。食管静脉曲张患者并非为鼻饲的禁忌，但仍需注意预防上消化道静脉曲张破裂出血和肝性脑病的发生。肠内营养也有一定的禁忌证，如肠梗阻、消化道活动性出血及休克等，对于严重腹泻、顽固性呕吐、和严重吸收不良综合征也应当慎用。
4．肠外营养（parenteral nutrition，PN）：
当肝衰竭患者存在上述肠内营养的禁忌证时，需要实施肠外营养，以促进营养物质的合成代谢。小于14 d的肠外营养可选用周围静脉输入，如需长期全量应用则建议经皮穿刺，或由颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉途径输入，这样避免对血管造成损伤[30]。根据肝衰竭患者不同病程阶段，可通过完全肠外营养、部分肠外营养+部分肠内营养，再逐步向完全肠内营养过渡的营养支持疗法。指南推荐：应以葡萄糖作为患者糖类的主要来源（50%~60%非蛋白质需求），并监测血糖变化，必要时应用胰岛素治疗[31]。目前，脂肪乳是较为理想的一种提供热量和必需脂肪酸的静脉制剂，目前推荐使用中长链脂肪乳。有研究表明，长期应用长链脂肪乳，可使肝巨噬细胞发生脂肪变性，影响网状内皮系统功能，从而导致胆汁淤积等，因此，目前不主张给予患者单用长链脂肪乳[32]。肠外营养唯一的氮源是复方氨基酸液，肝功能衰竭患者宜选用含支链氨基酸较多的氨基酸液。支链氨基酸作为一种能量物质，直接被骨骼肌、心肌、脑等组织利用，具有能量底物、糖原异生底物和肌蛋白调节剂的作用，它能被外周组织氧化供能，而又不增加肝脏负担，对肝衰竭患者肝功能的恢复有促进作用[33]。
综上所述，肝衰竭的患者普遍存在营养不良，准确地对肝衰竭患者进行营养评估，可帮助临床医师评估患者在肝衰竭不同阶段的营养状况，并对疾病的进展及预后进行判断。我们强调应对患者进行个体化的综合营养评估，根据患者的代谢需求及能力，提出适当的营养干预方案，并根据患者的营养状态及时调整，从而促进肝脏的恢复，改善肝功能、减少并发症的发生，缓解临床症状，改善患者的生活质量，提高生存率。
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