第九届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议于11月17-19日在江苏镇江召开。本次会议就慢乙肝和慢丙肝抗病毒治疗中的难点和热点问题展开多种形式的广泛交流和深入探讨，特别是对于热点难点问题的争鸣环节使得会场的氛围相当热烈，正反方各自举证PK，临床专家们各抒己见，积极参加讨论，为大家奉献了一场真正的学术盛宴。
编者按：“慢乙肝抗病毒药物联合治疗是否具有临床推广应用价值”作为大会最后一个争鸣议题备受关注，来自肝病领域的两位大咖：谢青教授和胡鹏教授现场PK，“火药味”十足，均引用对方发表文献来证实自己的观点，从PK结果我们发现两者观点并无太大冲突，对于合适的核苷经治患者采用序贯/联合长效干扰素治疗可获得更高的治疗目标的观点均持肯定意见。
正方谢青教授:具有临床推广应用价值关于CHB抗病毒药物联合治疗的问题一直是临床医生争论的话题，CHB单药治疗不能解决所有的问题，由于CHB的难治性和复杂性，部分CHB患者必须联合治疗。
1.哪些人群可以采用联合治疗呢？
2017年AASLD上有学者提出NA经治患者是联合治疗的合适人群，2017年最新的《聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识》中提出CHB初治患者使用PEG-IFN治疗24周应答较好的患者建议联合NA，而DNA控制良好的CHB经治患者建议NA序贯联合PEG-IFN。
2.为什么这些人群采用联合治疗方案？
主要是从三个需求出发：1.CHB治疗目标的要求：肝硬化、肝癌、死亡风险降低；2.现有治疗不能满足患者需求：NA停药复发高，NA不能消除HCC发生，NA长期治疗后的安全性问题，功能性治愈率低；3.WHO远景、中国乙肝防止发展战略的需求：降低乙肝发病率，乙肝治愈、改善临床结局，消除对健康危害。
Anna S. Lok教授2017年最新发表在Hepatology上的综述提到了乙肝治疗的合适终点，功能性治愈虽然有难度但是是可行的，但是最重要的终点还是降低肝硬化、HCC和肝脏相关死亡发生率。
3.NA与PEG-IFN联合治疗的必要性
NA治疗能减少HCC发生风险，但不能完全清除，NA与PEG-IFN联合治疗可有助于免疫系统NK细胞和CD8+T细胞的全面恢复，通过两者的协同或是互补作用，可以使合适人群尽早实现功能性治愈，从而极大的阻止HCC的发生。2015年我国《慢性乙型肝炎防治指南》和APASL治疗均对联合治疗进行了推荐。
4.不同的联合治疗策略
NA与PEG-IFN的联合策略包括全程联合、序贯联合和换药联合三种。
我们熟知的TDF联合PEG-IFN研究，ARES研究，PEGON研究，NEW SWITCH研究和OSST研究都从不同的角度表明了联合治疗可获得更高的治疗目标。最终谢青教授提出了CHB联合治疗方案（3R）-合适的人群选合适的联合治疗方案达到合适的治疗终点。
反方胡鹏教授:不具有临床推广应用价值我们需要联合治疗吗？
联合治疗的目标是：发挥药物协同治疗作用提高疗效；延迟或者减少耐药的发生；减轻药物的毒副作用。联合治疗主要包括NA+NA和NA+PEG-IFNα。
1.初始联合
多项NA+NA的初始联合研究（ETV+TDF）以及NA+PEG-IFNα（TDF+PEG-IFNα，PEGAN研究）的研究均发现治疗结果并不优于单药治疗。
2.治疗过程中联合
治疗过程中的联合的问题，主要是针对应答不佳和耐药患者。2015年一项研究发现对ETV应答不佳患者换用TDF治疗，与ETV+TDF疗效相当。对于耐药患者，指南中推荐的挽救治疗策略多为转换药物治疗，较少推荐联合治疗。因此治疗过程中的单药治疗能满足临床需求。
3.核苷经治联合
接受核苷类似物长期治疗的慢乙肝患者，如果出现有效的病毒学缓解，可使用“转换”或者“加用”PEG-IFNα的策略来追求更高目标。
OSST和 NEW SWITCH研究均表明PEG-IFNα治疗NA经治患者可实现更高的HBeAg血清学转换和HBsAg清除。基线HBsAg<1500 IU/ml的患者治疗48周或96周可获得更高的应答率。
NEW SWITCH研究中，HBsAg<1500 IU/ml且24周HBsAg<200 IU/ml的患者，96周HBsAg清除率高达67.4%。
核苷经治联合肯定会增加一些治疗的费用和不良反应，因此对适合的患者应该详尽评估权衡优缺点。通过精准筛查找到最合适的治疗人群也是联合治疗的关键。
虽说有正反方，有现场PK，但是从两位教授的报告中我们发现他们所讲的联合的角度并不一样，谢青教授主要从NA与PEG-IFNα联合的角度来说明联合治疗的价值，而胡鹏教授则将联合治疗的范围扩的更广，包含了NA+NA，NA+PEG-IFNα的联合。但是最后我们发现，他们得出了一个相同的结论，就是核苷经治人群推荐使用PEG-IFNα联合治疗来获得更高的治疗目标，追求临床治愈和最小化肝癌风险。可以说PK不是单纯的PK，殊途同归才更有看点。
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