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标题: 从免疫学看hbv抗病毒治疗 [打印本页]
作者: newchinabok    时间: 2015-10-23 08:58     标题: 从免疫学看hbv抗病毒治疗

本帖最后由 newchinabok 于 2015-10-23 09:48 编辑

从免疫学角度论抗HBV治疗新策略
国际肝病 2015年03月24日
      专家视点：从免疫学角度，论抗HBV治疗新策略

      作者  意大利帕尔马大学  Carlo Ferrari
免疫应答的动力学：HBV感染早期是关键

      既往针对HBV感染动物模型（黑猩猩、土拨鼠等）的研究数据表明，机体干扰素（IFN）的诱导基因表达不足，导致了对HBV感染先天性免疫应答的效应缺陷，所诱导的早期细胞内免疫应答非常微弱，表现为一种隐性病毒感染，不易被先天性免疫系统所察觉。纵向研究表明，急性HBV感染所引起的相关细胞因子和趋化因子的应答与急性HIV感染相比明显偏弱、延迟，其结果与动物模型研究的观察结果一致。

      临床研究表明，HBV感染早期，患者在呈现临床表现之前所产生的I型IFN、IL-15和IFN-λ1水平普遍较低，血清IL-10水平则较高。相反，HBV在此时期可以大量复制，HBV DNA水平在数周内达到峰值，使几乎所有肝细胞受到感染。

      目前认为，HBV可以主动抑制感染机体的先天性免疫应答，其机理可能是通过非结构性蛋白抑制维甲酸诱导Ⅰ型基因（RIG-1）的表达，影响I型IFN的产生并且阻滞其抗病毒活性。此外，HBsAg、HBeAg等HBV分泌性蛋白可抑制Toll样受体（TLR）表达，中止TLR引起的应答，进一步加重对先天性免疫应答的抑制。

      为获得早期非溶细胞性HBV清除，机体必须产生及时有效的诱导适应性免疫应答，使HBV DNA水平快速降低，HBV特异性T细胞，特别是CD8+ T细胞，可释放抗病毒活性的细胞因子，延迟激活的NK细胞也可产生IFN-产等大量细胞因子。在强烈、多重且特异的记忆性T细胞应答发挥持久的保护作用下，HBV感染则呈自限性。反之，则发展为慢性HBV感染。

      慢性HBV感染：T细胞和NK细胞应答及其机制

      慢性HBV感染患者的HBV特异性CD8+T细胞在肝内聚集，然而其T细胞功能受损耗竭，其CD4+和CD8+T细胞应答发生缺陷，产生IFN-γ、IL-2和TNF-α等细胞因子的能力以及增殖和细胞毒性能力均减退。在高水平的病毒血症时，HBV特异性T细胞耗竭更为严重。

      NK细胞约占肝内淋巴细胞的30%~40%，可产生IFN-γ和TNF-α等具有抗病毒活性的细胞因子，有助于早期非溶细胞性病毒感染。慢性HBV感染时，肝内NK细胞产生IFN-γ的能力明显受损，而阳性表达CD107α的NK细胞比例无显著变化，表明NK细胞的细胞毒性功能保持正常。NK细胞的这种功能二分法不利于HBV感染的控制，反而持续参与了慢性肝脏炎症和细胞损伤。

      慢性HBV感染时T细胞功能发生障碍的机制，主要是由于其长时间暴露于大量病毒抗原所致。研究显示，根据病毒抗原载量以及持续暴露于大量抗原时间，T细胞以逐步、分层的方式呈现出功能耗竭：首先，失去的是细胞毒性功能；随之失去产生TNF-α、IFN-细的能力；最后，丧失扩增能力。慢性乙型肝炎（CHB）患者应用核苷（酸）类似物（NA）治疗，正是通过对HBV的长期抑制，减少病毒抗原，也可使T细胞应答功能得到部分恢复。

      此外，肝脏的环境特征，包括肝细胞和肝脏归巢细胞的耐受性以及慢性感染患者肝内富集的IL-10、TGF-β和精氨酸酶等，均对T细胞功能具有不良影响。耗竭的T细胞可高水平地表达共同抑制性分子，诸如TIM3、CTLA-4、2B4和PD-1等，可转换抑制信号至T细胞。同时，CD3同链表达下调引起的TCR信号损害以及bim上调引起的T细胞凋亡，也解释了持续暴露于高浓度病毒抗原和炎症下可改变T细胞功能的原因。慢性HBV感染时，作为从坏死的肝脏细胞释放以及肝脏浸润细胞群分泌的结果，肝脏的精氨酸酶活性显著增强，表明肝内的精氨酸消耗对T细胞功能异常也可能具有致病作用。研究显示，添加L精氨酸可恢复CD3ζ表达，并且提高T细胞功能。T细胞功能损害还可促使调节性CD4+FoxP3+ T细胞的超活化，抑制病毒特异性T细胞，从而影响抗病毒应答的质量和强度。

      从免疫学角度看抗病毒治疗

      基于以上论述，从免疫学角度来看，治疗HBV感染的首要目标应该是恢复患者的抗病毒性T细胞功能，首选策略就是应用抗病毒药物降低HBV抗原血症。

      HBeAg阳性CHB患者应用拉米夫定治疗后，HBV特异性CD4+和CD8+T细胞应答有所改善，但这种恢复是暂时性的，治疗后6个月时，T细胞的反应性降低至治疗前水平。HBeAg阴性患者应用NA治疗后，HBV DNA得到持续抑制，HBV特异性T细胞功能可逐步持续恢复，尤其是发生HBsAg清除的患者可检测到最强效的HBV特异性T细胞应答，应答的质量和强度与急性HBV感染恢复者相似。然而，即使是在HBsAg持续转阴后，T细胞功能往往仅能部分恢复，与急性HBV感染自发恢复者相比，T细胞的抗病毒应答能力仍不健全。

      IFN-α治疗，尽管具有免疫调节作用，并不能使HBeAg阴性的CHB患者外周血抗病毒T细胞应答有效恢复，它只是对增殖性HBV特异性T细胞应答具有晚期效应，表现为在治疗最后几周和随访期间，应答和无应答的患者之间存在显著性差异。在IFN-α治疗过程中，HBV抗原的衰减可能并不足以恢复T细胞的应答能力，并且IFN-α具有抗增殖的效应，促使HBV特异性T细胞对外源性刺激应答较弱。

      抗病毒性T细胞功能的重建策略

      在临床实践中，应用恩替卡韦或替诺福韦酯等强效NA治疗，可以有效抑制CHB患者的HBV DNA水平，但是，HBsAg降低非常缓慢，需要长期治疗，因此，迫切需要新的治疗策略，加速HBsAg清除，从而缩短NA疗程。NA/IFN-α序贯治疗可能是有效的策略，应用NA抑制HBV DNA，可降低HBV的抗原载量，再序贯应用IFN-α，恢复T细胞的应答能力，可以促使HBsAg清除和抗-HBs血清学转换的发生。

      应用抗-PD-1治疗感染HCV的黑猩猩，可观察到HCV病毒载量的显著降低，与肝内CD4+和CD8+ T细胞对多种HCV蛋白的免疫应答恢复有关；应用人抗-PD-1治疗慢性HCV感染患者，包括既往对IFN治疗失败者的研究也表明，可使HCV RNA大幅降低。因此，抗-PD-1免疫治疗或许也可促使对HBV感染的控制。

      应用重组、DNA或肽类T细胞疫苗，与抗-PD-1具有协同作用，可促使T细胞免疫应答的恢复，有效抑制病毒复制。临床前研究表明，应用TLR-7激动剂GS-9620，可以使土拨鼠和黑猩猩的HBsAg和HBV DNA水平显著降低，并且安全性良好。TLR-8激动剂可通过激活肝内的单核细胞产生IL-12和IL-18，进而激活人体肝脏内的先天性免疫细胞，产生大量IFN-活。

      因此，将来有效治疗HBV感染的免疫调节策略可能为：首先应用NA治疗，降低HBV抗原载量，然后，应用抗-PD-1等阻滞抑制性通路，并且序贯应用IFN-α，以及应用治疗性T细胞疫苗或TLR激动剂等治疗，刺激T细胞，从而使耗竭的T细胞功能逐步得到恢复。
作者: newchinabok    时间: 2015-10-23 09:41

本帖最后由 newchinabok 于 2015-10-23 09:41 编辑

即使是在HBsAg持续转阴后，T细胞功能往往仅能部分恢复，与急性HBV感染自发恢复者相比，T细胞的抗病毒应答能力仍不健全。
作者: newchinabok    时间: 2015-10-23 09:43

只谈古巴疫苗或只谈arc520，只谈免疫治疗或只谈抗病毒治疗都是瞎子摸象
作者: StephenW    时间: 2015-10-23 10:50

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作者  意大利帕尔马大学  Carlo Ferrari - 他是ARC520团队的一员.
作者: 9病成医    时间: 2015-10-23 11:39

仔细看过了。
作者: newchinabok    时间: 2015-10-23 11:40

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不愧是大神，这你都知道，佩服佩服
作者: ivanich    时间: 2015-10-23 15:01

替诺+arc520+古巴，如果能达到50%fc就好了！
作者: newchinabok    时间: 2015-11-8 10:48

多靶点抗病毒药物组合，也是一种恢复病人免疫的作用
作者: 囧图    时间: 2015-11-8 11:02

一个肝细胞有几颗病毒？
一个完整病毒颗粒都是由DNA合成的？
作者: newchinabok    时间: 2015-11-8 11:06

回复 囧图 的帖子

百度hbv，多了去
作者: HBVCURER    时间: 2015-11-8 22:54

本帖最后由 HBVCURER 于 2015-11-8 23:15 编辑
StephenW 发表于 2015-10-23 10:50
回复 newchinabok 的帖子

作者  意大利帕尔马大学  Carlo Ferrari - 他是ARC520团队的一员. ...

刚才无意中翻到了这个帖子，借花献佛。

不知道你仔细阅读了这篇综述的英文原文了没有。我承认我还没来得及看。从翻译来看，标红部分有不少理念就是我之前和你讨论中涉及的所谓“textbook knowledge”（确实用词可能不准，这几年新进展确实多，但写入了新版教科书却是事实）。我建议，可以参考一下这篇文献所参考的引文，以及做出相应的治疗策略建议的临床实验依据，看看是否是基于replicor的临床实验结果而来的。是否有哪些依据哪些策略哪些观点，在replicor的临床实验结果公布之前，就已经为学术界医学界所认知了。我虽然还没看，但是希望作者已经总结的很好了（不过好像没看到他提及骨髓移植的相关临床实践证据）。

说实话，我确实对你不止一次所说的“talking rubbish”耿耿于怀，我知道你年纪比我大得多，我也很尊重你对论坛的贡献，我个人从你这里获益良多，事实上也是我混迹这个版面的根本原因，否则单为了和几个莫名其妙的人争辩或者仅仅是为了体现自己知识上的优越感，那我也真够莫名其妙的，我没那么低格调。我是真心把本版当成专业的学术论坛来对待的，所以，出于对你的尊重，我个人愿意把这个讨论继续下去，but, please don't take it personal.

作者: hchu    时间: 2015-11-8 23:07

谢谢！我为论坛有你 们而骄傲。
作者: StephenW    时间: 2015-11-8 23:52

本帖最后由 StephenW 于 2015-11-8 23:53 编辑

回复 HBVCURER 的帖子

I have read several papers by Carlo Ferrari, especially his early seminal paper on Immune system against HBV. Only recentlydid Carlo Ferrari and other researchers  accept that prolonged exposure to excessive viral antigens lead to exhaustion of hbv specific T cells and also to depletion of some  HBV epitope specific T cells. Before REP9AC, there were suggestions that this may be the case, but only in the last few years, post REP9AC, that this has now been accepted by most researcher, including Ferrari! I think it is too early to say that it is now a "textbook" fact because nobody has yet fully explained what lead to immune tolerance, inhibition, and exhaustion due to the various viral antigens. Whether the clinical results from REP9AC led them to this acceptance is a moot point, but it must have played an important role.
I don't want to continue this discussion, because we completely disagree on some common grounds to have any meaningful discussions. After all we are only arguing about some pointless historical facts.
作者: HBVCURER    时间: 2015-11-9 01:15

本帖最后由 HBVCURER 于 2015-11-9 01:31 编辑
StephenW 发表于 2015-11-8 23:52
回复 HBVCURER 的帖子

I have read several papers by Carlo Ferrari, especially his early seminal pape ...

你一直强调“post REP9AC”，但是我却没有看到，研究人员包括Ferrari，在论述这一观点时候直接引用replicor的结果作为核心证据或者立足点。我看到的全是historical facts，所以我不认为这些facts是pointless的。我也不明白你所强调的replicor在这个领域的决定性影响力究竟体现在哪里？体现在你所说的Locarnini的报告？

此外，高剂量抗原导致免疫耐受，上世纪70年代的免疫学中就已经认识到了这一现象并作为一种理论被写入教科书，并非在HBV中首次被发现。其机制细节，当然是逐步被阐明的，这是科学发展的规律，但要是说只有在机制被详细阐明或在临床实验中直接证明，这一观点才能认为是被接受了，似乎是不公平的。好比宇宙物理学及微观物理学中那些从未被观测到的种种理论。何况，HBsAg诱导免疫耐受/消除HBsAg有助消除免疫耐受，在rep之前也是有直接或间接证据（包括in humans）的，并非只是猜想。主要差异在于，我认为这些证据足够被认识和接受并指导药物研发/临床研究了，而你认为没有。好吧，我觉得这个确实没必要再继续争论了。也许在replicor真正成功之后，教科书中会给予它应有的地位。

最后，关于relipcor，我倒是想和你讨论一个技术问题：你为什么认为NAPs只抑制SVP分泌释放，而不抑制病毒颗粒的分泌释放？那如何解释，REP化合物，同时可以降HBV DNA的临床观察？另外，NAPs降低血清HBV RNA的机制是什么？
作者: newchinabok    时间: 2015-11-9 07:14

本帖最后由 newchinabok 于 2015-11-9 07:16 编辑

sw大神我挺你，rep9ac我鄙视你，老王我拥抱你
作者: MP4    时间: 2015-11-10 04:55

http://hbvhbv.info/forum/forum-viewthread-tid-1387154.html
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