关注口服抗HBV药物治疗的长期安全性
大量循证医学证据已显示口服核苷（酸）类似物能有效抑制慢性乙型病毒性肝炎（CHB）患者病毒复制，但组织学、病毒学、血清学和生化学等替代终点的改善对疾病远期临床结局的影响尚有待进一步证实1，因此，现有核苷（酸）类似物治疗CHB的合适疗程尚无法确知。为取得延缓和阻止肝脏疾病进展、减少肝硬化/HCC发生、改善生活质量和延长生存时间的远期临床获益，长期治疗可能是目前的总体策略2。但接踵而至的问题是，长期治疗的安全性、耐药情况、风险/效应、药物经济学等是我们应该也必须面对的严峻问题。本文就可能存在的安全性问题作一讨论。
一、线粒体毒性
线粒体毒性是口服核苷（酸）类似物的共性安全性隐患。细胞线粒体是能量产生的场所，其主要功能是将脂肪酸和丙酮酸氧化成三磷酸腺苷(ATP)，一旦其功能受损，导致细胞能量产生障碍，进而造成细胞损伤。核苷（酸）类似物的线粒体毒性与其药理机制有关，在抑制HBVDNA聚合酶活性的同时，对人类线粒体DNA（mtDNA）聚合酶γ会产生的不同程度抑制，进而耗竭细胞内mtDNA 3，4。经典的案例是目前已不再使用的药物Fialuridine
（FIAU），使用该药超过8至10周时会导致乳酸性酸中毒、脂肪肝、胰腺炎、神经病变、肌肉病变和不可逆转的肝功能衰竭等一系列的临床表现，研究证实，FIAU不可逆地与人类的mtDNA结合，从而导致线粒体功能衰竭3。
在7个已被批准用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒制剂体外和体内研究中均发现不同程度的线粒体毒性4。与抗逆转录病毒药物相比，五种被批准用于治疗CHB的核苷类似物在体外研究中发现对线粒体DNA聚合酶γ的抑制能力更低，值得一提的是恩替卡韦在体外研究中几乎未表现出线粒体毒性5。
线粒体毒性可产生全身系统性病变，临床表现可包括肌病、神经病变、脂肪肝、胰腺炎、巨红细胞症、高乳酸血症、乳酸酸中毒、肾毒性等。因此，在目前所有已上市的核苷类似物的说明书和产品标签中，均有“黑框”警示，提醒人们这类药物潜在的线粒体毒性。除药物的直接毒性作用外，其他宿主因素，如年龄、性别、遗传背景、合并症、营养状况、个体差异等也可能影响线粒体毒性的临床表现形式和危害程度。
目前，在治疗慢性乙肝的核苷类似物临床试验中，报道的线粒体毒性相关的不良反应尚不多，但在药物上市后扩大人群应用的监测报告中，一些与线粒体毒性相关不良反应发生虽然较低，但却十分严重，如肌病、神经病变、胰腺炎以及可逆肾损害，这应引起临床足够的重视并密切监测。联合治疗可能是慢性乙肝的治疗策略之一，但不同的药物组合是否会产生协同的线粒体毒性尚不得而知，基础和临床的研究应加强对这方面的关注。
二、肾毒性
在动物和人类研究中，阿德福韦和替诺福韦都发现可引起剂量依赖性的肾毒性，其机理尚不完全清楚，但其中可能涉及肾小管转运蛋白的改变、细胞凋亡和线粒体毒性。肾毒性主要为肾小管损伤，停止治疗后通常是可逆的。大部分肾毒性的临床表现为用药4～12个月后血肌酐轻微升高及血磷降低。近端肾小管功能障碍的患者可出现肾小管酸中毒，以代谢性酸中毒、低血磷和糖尿为特点。其他罕见的肾毒性类型还有肾性尿崩症和急性肾功能衰竭，原来就存在肾功能不全或服用其他肾毒性药物患者中发生的概率更高3。
阿德福韦的肾毒性最早被发现。每日60-120 mg高剂量阿德福韦治疗HIV感染者，[size=1.3em]22%-50%[size=1.3em]的患者都会出现不同程度的肾毒性；[size=1.3em]30mg/[size=1.3em]日剂量治疗[size=1.3em]CHB[size=1.3em]超过[size=1.3em]6[size=1.3em]个月，有约三分之一患者出现轻度肾毒性6[size=1.3em]。因此，目前批准的治疗[size=1.3em]CHB[size=1.3em]的剂量为每日[size=1.3em]10mg[size=1.3em]。
替诺福韦与阿德福韦分子结构类似，但与阿德福韦相比，肾毒性的发生频率较低。在CHB的随机对照临床研究中，替诺福韦的肾毒性更是几乎未观察到。但在长期治疗HIV感染者的研究中，却发现明显肾毒性的事例7。长期替诺福韦治疗，肾毒性的发生率，特别是亚临床的肾功能不全，尚未得到充分的评估。
为把肾毒性的危害降到最低，对肾功能不全的HBV感染者，建议首先进行剂量或给药间隔的调整（见表1）；其次，定期监测血清肌酐、血磷和尿液样本(若轻度受损，则每2～3个月监测一次；若中度或严重受损，则每个月监测一次)，尤其应严密监测肾功能不全已进行剂量调整的HBV感染者。第三，尽可能避免使用其他肾毒性药物，并保持适当的水分补充。最后，对长期使用阿德福韦或替诺福韦的患者，应定期监测血清肌酐和磷酸盐水平。如肌酐水平超过基准值0.5 mg/dL以上，或者血磷水平低于2.0 mg/dL，需对剂量或给药间隔进行调整3。
表1：肾功能不全HBV感染患者的推荐剂量或给药间隔
| 拉米夫定 | 阿德福韦 | 恩替卡韦 | 替比夫定 | 泰诺福韦 |
| 剂量(mg/日) GFR > 50 mL/min | 100 mg/日† | 10 mg/日 | 0.5 mg/日*† | 600 mg/日 | 300 mg/日 |
| 30-49 mL/min | 50 mg/日 | 10 mg/日 | 0.25 mg/日或 0.50 mg/两日 | 600 mg/两日 | q 48 hours |
| 10-29 mL/min | 15-25 mg/日 | 10 mg/两日 | 0.15 mg/日或 0.50mg/三日 | 600 mg/三日 | q 72-96 hrs |
透析 | 10 mg/日 | 10 mg/周 | 0.05 mg/日或 0.50mg/周 | 600 mg/周 | 每周 |
三、妊娠和生殖毒性
在慢性HBV感染的孕妇中，降低垂直传播的临床研究非常有限。回顾性研究表明，拉米夫定治疗可减少妊娠晚期孕妇垂直传播的风险8；另一随机对照试验表明，HBV DNA高载量母亲，56位经拉米夫定治疗与52位未经治疗，一年内HBV传播概率分别是18%和39%3。但两个试验都很难排除HBIg和疫苗接种对试验结果的影响。所以，由于这些药物对胎儿潜在的不确定风险与可能带来的不确定获益，同时考虑到标准产后免疫预防带来的普遍临床获益，目前对妊娠晚期孕妇尚不推荐使用抗病毒药物。
所有已被批准的抗HBV药物均有潜在的生殖毒性，其中替比夫定和替诺福韦属B类(在动物研究中不具有已知的致畸或胚胎毒性，但尚无人类资料)，另三种属C类(在动物研究中存在致畸或具胚胎毒性，缺乏人类资料)。因此，在说明书和产品标签中都有显著的警示提醒人们在怀孕之前及怀孕期间使用这些药物可能对胎儿潜在的不利风险。美国数据显示，在怀孕的HIV人群中，前三个月服用拉米夫定和替诺福韦孕妇的婴儿出生缺陷率分别是3.1％(85/2784)和2.2％(11/491)，发生率与普通美国人群相似9。但在慢性HBV感染的孕妇尚缺乏数据。同样，恩替卡韦，阿德福韦和替比夫定导致胎儿有先天缺陷风险的数据也不足。因此，建议在怀孕前三个月中应避免使用这一类药物，如必须使用应尽可能地使用B类药3。尽管缺乏证据，多数专家建议继续使用口服核苷类似物的母亲尽量避免在第一年内用母乳喂养。
四、批准药物的安全性
（一）拉米夫定
拉米夫定是首个批准、迄今使用最广泛的治疗CHB的口服核苷类似物。早期为期一年[size=1.3em]的对照临床试验表明，拉米夫定与安慰剂不良事件发生的频率、类型和严重程度等相仿，具有较好的耐受性。但长期用药的耐药问题在后续的临床研究和上市后的监测中被发现，超过[size=1.3em]4[size=1.3em]～[size=1.3em]5[size=1.3em]年长期使用后出现拉米夫定抵抗导致的不同程度的[size=1.3em]HBV[size=1.3em]突破成为其报告的主要不良事件10[size=1.3em]。现已证实，治疗[size=1.3em]5[size=1.3em]年出现耐药的概率达到[size=1.3em]70%[size=1.3em]。对初治患者，选用拉米夫定应谨慎，虽然初期治疗可能耐受性较好，但长期使用的耐药风险，是临床选择的顾虑。我国已推出了优化治疗方案，以减轻这种风险。虽然，在使用拉米夫定治疗HBV和HIV的混合感染者中很少出现可逆性肌病、胰腺炎等线粒体损伤的表现，但有报道HIV感染者每日接受含高剂量拉米夫定的鸡尾酒疗法时，有可能会出现肌肉萎缩和无症状的巨红细胞症11。目前尚不清楚拉米夫定在引发这些不良反应中的作用，但应引起临床的重视。
（二）阿德福韦酯
阿德福韦于2002年被批准用于CHB的治疗。研发早期的剂量探索临床试验表明，肾毒性的发生率与剂量呈正相关，因此，10 mg/日剂量成为其被批准的合适剂量。在为期1年的注册对照临床试验中，10mg/日阿德福韦组与安慰剂组相比，I级肾毒性 (即血肌酐上升超过基线值的0.5 mg/dL以上) 发生率相当，证明了10mg/日剂量治疗1年的肾脏安全性。阿德福韦的肾脏毒性大多表现为与低磷血症无关的轻度可逆的血肌酐水平的增加，延长用药间隔或继续用药均有可能改善。目前尚无充足证据证明10 mg/日剂量下治疗时间延长可增加肾脏毒性的发生。然而，毕竟在e抗原阴性和阳性阿德福韦临床研究中，分别报道3％和8％患者出现可逆性的血肌酐上升超过基线值的0.5 mg/dL，且少数患者可出现低血磷，因此，临床应用常规剂量阿德福韦时应严密监测其潜在的肾毒性。
由于阿德福韦可有效抑制拉米夫定耐药株，因此，对拉米夫定耐药患者联合阿德福韦治疗的研究日益增多，联合治疗中阿德福韦的肾毒性也广受关注3。在一项包括145例拉米夫定耐药患者的研究中，8%的患者存在轻度肾毒性，但当研究者延长阿德福韦的用药间隔，所有患者都能继续联合方案进行治疗。在另一项研究对比拉米夫定与拉米夫定和阿德福韦联合的随机对照试验中，115例初治HBeAg阳性慢性乙肝患者未观察到在联合治疗中产生肾毒性。
相对于其他已上市的核苷类似物，阿德福韦长期治疗出现的总体耐药率，临床尚可接受，5年发生阿德福韦耐药的概率大致为28％。12一旦出现耐药，同样，也可出现不同程度的HBV突破，这是其长期治疗的潜在不利影响。
（三）恩替卡韦
恩替卡韦于2005年被批准用于乙肝治疗。初治患者剂量为0.5 mg/日，拉米夫定耐药患者的剂量为1.0 mg/日。在为期1年的注册对照临床试验中，恩替卡韦在临床和实验室中发生不良事件的频率和严重度与对照组拉米夫定相似。与其他核苷类似物相比，恩替卡韦长期治疗产生线粒体毒性的风险相对较小。临床前研究显示，恩替卡韦与拉米夫定、阿德福韦或替诺福韦结合的细胞培养中，未观察到线粒体毒性，也未在联合干预研究中观察到增加其他核苷类似物线粒体毒性的产生。而且，在长达5年的临床研究中并未观察到线粒体毒性的相应表现或其他不良事件发生。由于试验设计原因，5年后患者的样本量由第一年的663例明显减少为第五年的108例， 5年报道的对初治患者长期治疗耐药发生率1.2％，为非ITT数据，因而，多少有点不令人信服，但恩替卡韦是目前已上市核苷类似物中耐药发生率报道最低的，对初治患者是个不错的选择。对拉米夫定耐药患者，恩替卡韦的价值有限，4年治疗37%的患者出现耐药13。由于临床前研发中发现，与安慰剂相比，动物长期使用高剂量恩替卡韦更容易出现实体肿瘤，因此，全球在其上市后进行大样本的临床研究以进一步观察对人体的影响。目前还没有直接证据显示恩替卡韦会增加人体恶性肿瘤的发病率3。
（四）替比夫定
替比夫定是第四个被批准用于治疗慢性乙肝的口服核苷类似物，剂量为600mg/日。在为期2年的多国参与的国际多中心临床试验中，替比夫定出现3至4级毒性的血清肌酸磷酸激酶(CPK）明显升高的比例较对照组拉米夫定更高(12.9%对4.1%)，而其他不良事件类似14。研究中两名因替比夫定治疗而出现症状性肌病的患者最终均停药肌病才得以消除。因此，替比夫定治疗前和治疗中定期监测CPK及相应的肌肉骨骼症状至关重要。迄今为止，还没有已发表的报告指出单独替比夫定治疗会导致乳酸性酸中毒。但是，有初步报告显示，替比夫定与聚乙二醇干扰素α-2a联合治疗，17％的患者可出现中度的周围神经病变3。替比夫定与拉米夫定的联合治疗并未体现出较单独治疗更有优势。目前，替比夫定与阿德福韦、替诺福韦联合治疗的安全性和有效性也正在评估中。
（五）替诺福韦
替诺福韦是去年被批准用于治疗CHB的口服核苷类似物，剂量为300 mg/日。在随机对照临床试验中，替诺福韦与对照阿德福韦的不良事件相似。虽然在慢性乙肝患者中并未发现严重或症状性的肾毒性，但在针对HIV感染的临床研究中发现4%患者出现肾毒性，而且个别患者出现肾性尿崩症和急性肾功能衰竭3，因此，对其在慢性乙肝长期治疗中肾脏毒性的担忧并非多余，定期监测血清肌酐和血磷可早期发现潜在的肾脏毒性。基于目前的研究，替诺福韦引起的肾毒性在及早停药后大多数是可逆的。最近研究发现，长期接受替诺福韦治疗的HIV感染者可出现骨密度下降及骨软化的情况15，这些信号也应引起临床重视，建议长期治疗者定期接受骨密度测量，补充钙与维生素D可能有助于预防或治疗骨密度下降及骨软化。同样，对儿童患者骨代谢的利与弊也是值得商榷的，需谨慎权衡其风险/效应。在体内和体外研究中，泰诺福韦均显示其对拉米夫定耐药株的疗效，但泰诺福韦耐药的表型和基因型尚未得到清楚的界定3。
五、研究方向
大部分随机对照临床试验尤其是注册试验样本量较小、疗程较短，很难观察到完全反映研究药物真相的全面、足够的事件，因此，通过随机对照临床试验只能发现一些发生频率较高的不良反应，一些罕见的、重要的不良反应和某些后果只能在更长期、更大样本量的暴露中被发现1。而且，临床试验中研究人群的代表性往往不全面，其疗效和安全性结果不能外推至所有的临床患者。
通过现有临床试验，对长期口服核苷类似物安全性的了解显然还只是冰山一角，因此，相关应对更是缺乏依据，尚需通过大量的临床研究来回答我们关注的问题。研究应重点关注已知的共性安全性隐患线粒体毒性/肾脏毒性的发生状况及转归，不同剂量调整策略对线粒体毒性/肾脏毒性临床结局的影响，联合治疗的风险/效应/药物经济学，单药或联合长期治疗的耐药发生及应对策略，特定药物的安全性观察（如恩替卡韦的肿瘤发生、替诺福韦的骨密度及骨代谢参数等），特殊人群（儿童、老人、肝硬化失代偿、肾功能不全、孕妇、肿瘤患者等）的疗效和安全性以及感染HBV的孕妇使用各种抗病毒药物的风险/效应等。
上市后开展大规模、长期的前瞻性临床研究并加强监测至关重要，可为我们提供慢性HBV感染的普通和特殊人群的安全性信息，为科学评估其风险/效应，临床合理应用提供证据。
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