肝胆相照论坛

标题: 【名家讲坛】【骆抗先】浅谈检查 [打印本页]

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:47     标题: 【名家讲坛】【骆抗先】浅谈检查

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:47     标题: 浅谈检查 一、肝纤维化



一、肝纤维化检查

网友‘做到最好’问：我，男36岁。大三阳，HBV DNA 1.88乘10的6次方，ALT 71，AST 46；11月检查，病毒是1.08乘10的8次方，肝纤维化扫描是7.7kPa，医生说有中度的纤维化。我想先用干扰素，DNA已经很高，而ALT 60多，预期干扰素效果不会很好。但持续的炎症一直在损害我的肝，因此心里很焦急，怕再拖时间，会使肝纤维化更进一步，甚至接近肝硬化，对以后想用药逆转纤维化也更难。

转氨酶水平只表示一时的炎症活动，即使很高，只要及时治疗，未必表示病情很重；但如果炎症活动长期不治疗，即使炎症轻微，少数肝细胞破坏，就有少量肝纤维化，长期积累，肝纤维化逐渐增加，也会发生肝硬化。

所以，转氨酶表示肝炎症，只是肝纤维化的原因；肝纤维化的数量才是肝病变程度的指标。那么，怎样才能比较正确的判定肝纤维化的程度呢？

B超能判定肝纤维化吗？

肝炎时，肝实质会弥漫性增粗增强，许多情况可出现相同的表现，并不能特征地反映肝实质炎症或肝纤维化。

B超对一些肝占位性病变较有诊断价值，对弥漫性病变除脂肪肝外，并不敏感。肝纤维化这样的精细病变不可能依靠B超诊断。B超是很重要的肝病变的筛检方法，因为便宜，可以广泛应用，但对判定肝炎的病情程度帮助有限。

血清肝纤维化标志还能反映什么？

血清纤维化标志由四种成分组合：III型前胶原和IV型胶原是形成纤维的成分；透明质酸和层连蛋白是一切组织细胞（包括肝细胞）外面的充填物质，在细胞炎症坏死时也同时降解），由这4种组成所谓的“血纤四项”。

血纤四项对诊断肝纤维化是有缺点的：
（1）血纤可以反映体内任何组织的纤维化，如一位重瘾烟民、或患慢性支气管炎的老人，血纤增高可能是由于肺纤维化引起的。
（2）肝炎症活跃时，不仅血清转氨酶升高，血纤也会增高，因为炎症不仅破坏肝细胞，也破坏细胞外的充填物质，就是说炎症也能使一些成分降解。因此，在血清转氨酶升高时，血纤的检查结果并不反映肝纤维化，而是反映肝内纤维溶解。
（3）完全静止的肝硬化患者，即使肝穿刺已经有浓厚密集的胶原纤维束，也不一定有血纤增高，因为肝纤维已经很稳定坚固了，没有新的形成和旧的破坏，就不会有这些成分释放到血液中来。

当前较好的肝纤维化检查是什么？

最近几年一种叫做肝纤维化扫描的超声检查风行全球，国内这种仪器也在逐渐增加。肝纤维化扫描比B超更简单容易做，数字量化，不掺杂检查者的主观性，不同操作者能重复相同的结果，排除一些干扰因素，是最准确的非创伤性检查。

这种检查对较明显的肝纤维化和肝硬化的诊断比较准确，对轻度纤维化的检查不灵敏。不如肝穿刺能按病变轻重清晰分期，如在显微镜下可直接观察不同程度、不同肝小叶部位的病变，扫描只是能灵敏显示肝组织的弹性（硬度）。

对几百位检查过没有肝病、也没有能影响肝脏因素的健康成人做扫描检查，男性的平均弹性值是5.8千派、女性是5.2千派（kPa）。但有10%的轻度纤维化可低于此值；>6.0～9.0 kPa是轻度（S1-2）或中度纤维化（S3）的灰色区；>9.0～12.0kPa可以确定为中度纤维化(S3)；>12.0kPa绝大多数已是肝硬化(≥S4-6)。

随肝硬化进展发生的合并症也与弹性值增高一致，中重度食管静脉曲张、失代偿性肝硬化、过去有过腹水或曲张静脉出血的弹性值相应为：27、37、49和63kPa。

问题是检查的患者大多数转氨酶升高，肝脏有炎症，也使弹性值增高。比如急性肝炎患者的转氨酶可以有一、二千，并没有肝纤维化，但扫描出来的弹性值可以比肝硬化更高。所以慢性肝炎患者检查的结果，不太好判断有几成真正属于肝纤维化。

怎样判断肝纤维化才比较接近实际？

肝纤维化的检查非常重要，现在有了肝纤维化扫描是这方面的可喜进步，但此种检查还是受一些限制，如太胖的、肋骨间隙太窄的患者就做不成，更大的问题是转氨酶升高时的结果不够正确。

其实，任何一项检查都只能是综合分析中的一项资料，正确的诊断需要尽可能多的资料，尤其需要有长期资料的积累。

我们必需利用临床的多方面资料，尤其是详尽的病史，如发现慢性乙肝病毒携带后，能定期检查，就能确定肝炎发病和炎症活动时间的长短，了解病情轻重，黄疸有无，消炎降酶药物使用情况，抗病毒治疗效应，生化检测的频度和结果，有无酗酒，并存的疾病等等，可能有助于对肝纤维化发展的臆测。此外，常规体检、影像检查结果(如脾脏大小、门静脉直径、胃食管静脉曲张等)，对评估肝纤维化都可能提供一些有用的信息。

然后，结合血清学检验和肝纤维化扫描，必要时还可以肝穿刺，使我们的判断更接近真实的肝脏。

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:48     标题: 乙肝贴士：对肝纤维化怎样正确治疗？



网友“灰姑娘”问：我是一位小三阳患者。现在用贺维力抗病毒治疗，还需要进行抗纤维化治疗吗？

小三阳可以包括从慢性乙肝病毒携带、慢性乙型肝炎到活动性肝硬化的不同病变，我不知道你有没有肝纤维化，怎能回答你是否需要抗纤维化治疗呢？

有没有肝纤维化？肝纤维化的程度怎样判断？

现在以检测血清纤维化标志来诊断肝纤维化，但问题不是那样简单，血清标志升高未必表示肝纤维化，肝纤维化又未必有血清标志升高。请点击《血清纤维化标志物能正确判断肝纤维化的程度吗》一文。

肝纤维化是怎样发生的？不清除病因抗纤维化能有效吗？

慢性乙型肝炎有反复炎症活动和肝细胞死亡，肝纤维化是对肝细胞损伤后的修复机制，不同程度的肝细胞损伤，就有不同程度的肝纤维化。

除去病因是防止肝纤维化最有效的措施。病情持续、反复活动的慢性乙型肝炎，根本的治疗是应用抗病毒药物。酗酒的病人应禁酒，合并酒精性肝损害者继续酗酒，许多进展为肝硬化。

干扰素治疗有效的病人，在疗程结束后肝内炎症坏死和纤维化程度均有减轻，用定量组织化学的方法表明肝纤维化肯定的好转，相应的血清标志物也随之降低。

核苷类药控制炎症迅速，抗肝纤维化效果更显著。一组大三阳慢性肝炎用贺普丁治疗2年，治疗前和治疗后肝穿刺检查对比，不仅桥样纤维化减轻了，肝硬化也有程度不同的减轻。

抗纤维化还有哪些药物？

甘草酸制剂（美能、甘利欣）已广泛用于降酶治疗，在大鼠实验中有明显抗纤维化作用，可能调节肝内基质的产生和降解。

有些中药有抗肝纤维化作用，国内对丹参的研究较多，在大鼠实验中对抑制纤维化的多个环节有效；以丹参为主的中药合剂对慢性肝炎病人的临床试验也认为有效。鳖甲、龟板一类古方药物长期在临床沿用, 须更充分的科学整理。

肝纤维化可逆吗？

曾经认为，肝纤维化一旦启动后将继续发展，可能肝结构重塑而致肝硬化，一直以为肝纤维化是不能逆向的单行道。但结果并不尽然，临床总有一些病例，在清除病毒后肝硬化表现可以逐渐消失，故对肝纤维化的传统观念须重新审定。

其实动物实验早已证明肝纤维化的可逆性。大鼠实验性肝硬化，只要病变发生在4个月以内，除去病因后可以完全恢复。血吸虫肝硬化6个月内的小鼠, 杀虫治疗后也能完全缓解。上述结果提示重度肝纤维化的可逆性取决于发生的时间，可能产生过久的胶原不易降解。

肝细胞间纤细的网状纤维比较容易消除，对肝小叶间宽阔的胶原纤维就很难了，重度肝纤维化只能减轻而不能完全逆转。所以，尽早抗病毒治疗对于抗纤维化才最有效。

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:48     标题: 浅谈检查 二、血清肝酶



二、血清肝酶

新浪网友问：我男29岁，3岁时发现乙肝携带，近六年谷丙转氨酶多在40～60之间波动，没做治疗。近些日子检查，肝功正常。这种情况我经常检测就可以了？以后再出现谷丙转氨酶高了是否要做治疗？

血清肝酶包括转氨酶、谷酰氨转肽酶（简称转肽酶，GGT）和碱性磷酸酶（ALP），转氨酶又有两种：丙氨酸转氨酶（简称谷丙酶，ALT）和天冬氨酸转氨酶（简称谷草酶，AST）。肝功验单中有这几种肝酶，如果它们增高了，你知道说明什么吗？

转氨酶标志炎症病变的活动性，可用于区别携带者和慢性肝炎患者，可用于甄别是否处于抗病毒的治疗时机，还可用来说明治疗效果。转肽酶和碱性磷酸酶有更广泛的意义。如果你能理解这些，你可能会比较准确的估价你的病情。

血清转氨酶升高的幅度能否说明病情的轻重？

转氨酶主要存在于肝细胞中，任何原因的肝细胞炎症或损伤，转氨酶从肝细胞中释放出来，都会使血清转氨酶升高；如果肝细胞坏死，细胞内的所有成分都被破坏，血清转氨酶反而不高了。

血清转氨酶主要反映炎症的程度，较少说明病情的重度。急性肝炎转氨酶常常超过1000单位，一般几个月就好了；肝硬化很少有几百单位，却比急性肝炎重多了。同一患者前后对比，转氨酶的幅度表示炎症的加重或缓和，但对病情的判断并不是最重要的指标。一般的肝炎炎症活动，如果不治疗当然会有肝细胞破坏，就会有纤维修补，肝纤维化发展了，才是病变的加重。持续炎症活动，使纤维化逐渐增加，最后才是肝硬化。

正确的说，转氨酶越高，肝脏的炎症越重。如果你突然转氨酶升得很高，那是对你的一次打击。有不少消炎降酶药，每天挂吊瓶1～2个星期，血清转氨酶就能降下来。所以反映炎症活动的转氨酶即使升高很多，只要及时治疗就好了。但如果不很快降下来，炎症会破坏很多肝细胞，那就会加重病变（肝纤维化）了。

为什么需要定期检查血清转氨酶？

血清转氨酶一次小幅度升高，可以有许许多多原因，比如你打一场球，腿肚子有些酸痛，可能ALT和AST都轻度升高，但那是一过性的。你如果1个月后再检查还是升高，那大概是肝胆系统的疾病，慢性肝炎的转氨酶升高的持续时间最长。

许多病友用护肝降酶药治疗，转氨酶正常了就停药，也不继续定期检查，结果转氨酶反反复复。你如果现在已经是肝硬化，你的过去是否就是这样？

我看门诊问病史要写流水账：你什么时候转氨酶开始升高？每年检查转氨酶几次？常用降酶药时转氨酶稳定正常吗？如果经常定期检查，肯定是不久前才升高的，那病变常很轻，不需要做肝穿刺；如果过去很少检查，有时升高、有时正常，很难判断你病变的轻重；如果你定期检查，转氨酶虽不很高，但长期不正常，你的病变大概不轻。所以转氨酶升高时间的长短，比一时转氨酶升高的幅度，对判断病变程度（肝纤维化累积的多少）更重要。

为什么血清转氨酶升高才能抗病毒治疗？要升多高才能治疗？

长期大三阳，血清病毒水平很高，但转氨酶一直正常，这是病毒与你“和平共处”的慢性携带。许多网友问我要用什么药治疗？我说当前还无法治疗，如果一定想花钱买药，还不如去买巧克力，因为巧克力比什么药都好吃。

只有血清转氨酶升高，表示病毒不跟你“和平共处”，你已经发展成肝炎患者了，这才能抗病毒治疗。要升多高才是治疗的时机？不同病变不很一样：大三阳至少要80 以上，再高一些更好；小三阳只要高于60就可以，但要4～6个月中反复升高；肝硬化患者只要病毒阳性，肝功正常也需要抗病毒治疗。

谷丙酶或谷草酶升高有什么不同？

谷丙酶存在于肝细胞浆中，血清水平升高表示酶由损伤的肝细胞渗漏，细胞膜的轻微损伤即有明显升高，可以灵敏反映炎症活动性。升高的幅度可以从几十到几千：炎症活动性强的升高幅度大，起病就急；炎症活动性弱的幅度升高小，起病就慢。

任何组织细胞中都有谷丙酶，升高了不一定有肝脏的损伤，踢一场球腿肚子酸了，谷丙酶也升高。但肝胆系统中谷丙酶最丰富，如超过200，多数是肝胆的疾病；如超过1000, 就只能是肝胆的疾病了。

谷草酶只有1／5存在于肝细胞浆中，约有4／5在线粒体（细胞内管理氧化和能量的细胞器），线粒体损伤时谷草酶明显升高，反映肝细胞病变的程度。谷草酶升高的幅度一般小于谷丙酶，如超过谷丙酶且长期持续，提示病变的慢性化和进展性。

酒精性和药物性肝病时主要是谷草酶升高，故谷草酶／谷丙酶比率＞1.0；病毒性肝炎时谷草酶／谷丙酶比率＜1.0，但当进展至肝硬化时，谷草酶／谷丙酶比率＞1.0，甚至谷丙酶正常而只有谷草酶升高。

在许多组织中都有谷草酶，分布更广泛，特异性就更低。急性心肌或骨骼肌损伤时谷草酶也会升高。

转肽酶升高说明什么？

谷酰氨转肽酶存在于许多组织，在肝、胰和肾脏浓度很高。肝脏疾病中，转肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%，活动性肝硬化有50%。

转肽酶是胆汁淤滞最灵敏的血清酶，也是肝细胞损害程度的指标。在急性肝炎恢复期，谷丙酶已正常，如转肽酶持续升高，提示肝炎慢性化；慢性肝炎时，即使谷丙酶正常，在排除胆管疾病后，转肽酶增高表示病变仍活动。隐匿的肝硬化时，转氨酶可无明显异常，而转肽酶却可持续增高。

70%的酒精性肝病患者有转肽酶增高，转肽酶对诊断酒精性肝病是重要的指标。在代谢性的脂肪性肝病转肽酶也升高。

碱性磷酸酶升高说明什么？

碱性磷酸酶存在于肝、胆管、肠壁、骨骼、肾脏、胎盘和白细胞等许多组织中。正常妊娠3个月后，由于胎盘长大，血清碱性磷酸酶水平可增高2～4倍，产后3周才恢复正常。在儿童和老人此酶升高，显然与骨骼的改变相关。

如碱性磷酸酶与转肽酶同时升高，说明碱性磷酸酶也来自肝胆系统，由于肝胆系统疾病而两者升高；如果胆红素也升高，就是肝内外的淤胆性疾病。

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:48     标题: 浅谈检查 三、对检查结果要有正确看法



三、对检查结果要有正确看法

新浪网友问：我打干扰素已经595针了，病毒阴性、肝功正常已经2年，转为小三阳已经一年9个月了。我的问题是：表面抗原这么低，就那么一点点（2010.8.31 为0.92 ；2010.11.23 为0.93），为什么没太大变化了？坚持下去，会不会彻底消除？

我不知道上面这位女士检查表面抗原用的是什么试剂，可能参考的阴性值是0.5单位。她干扰素治疗早已达到疗效三终点，为追求表面抗原阴性，干扰素多注射了近300针。最后就差了“那么一点点”，还想继续坚持下去。那么一点点，就那样重要吗？我们究竟应该怎样来看“那么一点点”？

生物学试验的结果能分毫不差吗？

在日常生活中，大家比较习惯物理计量，秤斤计两，量尺算寸，可以分毫不爽。身体检查的数据却不是这样，你量血压或测体温，即使所处的条件大体相同，每次的结果能完全一样吗？

试验用的试剂和方法不同，参照值也不一样；不同批的试验条件不可能完全一致，结果当然会有些差异，所以生物学试验都允许有一些误差，同一份血清标本做出的结果可以有些不一样。

验单上的数据都有用吗？

医疗应该是福利事业，但我国当前许多公立医院的领导还把医疗活动作为市场行为。
大多数人肝功检查只需要转氨酶、胆红素和白/球蛋白，有些人还需要碱性磷酸酶和转肽酶；血常规只需要红细胞/血红蛋白、白细胞和分类、血小板数；乙肝“两对半”只有5项。其他项目其实大多是为医院创收的。

怎样看“两对半”的定量？

国产试剂不统一，不同医院的检查结果不能相互比较；在同一医院检查的结果可以前后比较，但数值较小拉不开，上升或下降差异都不会很明显。

国际统一的是雅培试剂。一般试剂只是半定量，只能看个大概，从多次检测的结果中才能判断是否有降低；雅培是精确试剂，大三阳患者的表面抗原大都在几万到几十万的范围；小三阳患者大都有几千单位，精确试剂其实只是更灵敏，而非真正精确。
表面抗原0.9与0.5其实并无不同，上面那位网友为追求小三阳转阴，干扰素已经打了595针，冒着潜在不良反应的风险，苦苦不愿结束，就是为了一点点零头！

怎样看大、小三阳？

区分清楚大、小三阳很重要。如果是大三阳肝炎，年轻人大都愿意用干扰素治疗；但如果是小三阳，病毒已经变异，容易复发，抗病毒一般以选择核苷类药长期治疗比较稳当。

体内的乙肝病毒并不纯，常是一些不同的病毒株的群体。刚发病的大三阳肝炎，绝大多数是E抗原阳性的病毒株；病期迁延长久了，即使仍是大三阳，就不一定E抗原阳性的毒株仍占大多数。譬如，病毒是6次方，雅培半定量E抗原大约应该600～800单位，如果你只有80单位，虽然是大三阳，其实变异病毒占了90%，以小三阳病毒占优势，你还是用核苷类药比较稳当。

怎样看验单上HBV DNA的结果？

验单有2种数据单位：一种是拷贝数，如1.00+E08，意思是每毫升血清有100 000 000（1亿）个病毒（个数即拷贝数）；另一种数据单位是每毫升中的国际单位（IU），1 IU = 5.8拷贝。譬如，你验单的结果是200 IU/ml，实际是1毫升中有1,160拷贝。这2个数据是病毒数量的2种不同表达方法。

乙肝病毒每1.2天有半数被免疫清除，又有相近数量的病毒由肝细胞复制补充，清除的与补充的未必绝对相等，可能会有较大的波动。所以少数几倍（+E前面的数字）的差别并无意义，主要看有多少次方的升高或降低。

怎样看血常规中血小板的计数？

脾脏的功能之一是清除衰老的血细胞，肝硬化患者脾脏肿大，脾功能增强，会把没有衰老的血细胞也清除掉，这叫做“脾功能亢进”。因为正常血小板的寿命只有几天，最容易减少，正常每微升血液中有15万以上，但血小板是血细胞中最难准确计数的，同一天检查相差1、2万是常有的事，不要几百、几千去比较。

转氨酶是肝功能吗？

我们一般都把两种转氨酶叫做肝功能，其实，它们只反映肝细胞的炎症程度。当肝细胞发炎肿胀时，细胞里面的转氨酶会透过细胞膜漏出来。急性肝炎时漏出的多，血清中可以有几千单位；慢性炎症漏的少，如活动性肝硬化一般只有几十到一百多，可见炎症重不能完全等同于病情重。当然，同是急性肝炎，转氨酶几千的比几百的炎症要重的多。炎症也是病情的一种表现，但不是最重要的表现，由不同程度的肝纤维化发展到肝硬化，那才是重要的病情变化。

然而，炎症是肝细胞将被破坏；纤维化是破坏的肝细胞正在修补。都是肝细胞的病变，并不是肝细胞的功能，但全世界都这样叫，我们也只好继续错下去。

转氨酶升高的幅度就是肝细胞炎症的程度，肝细胞的炎症是免疫清除病毒的表现。有两种炎症：一种由细胞毒性T淋巴细胞执行，乙肝病毒在肝细胞里面，淋巴细胞清除病毒，必须先破坏肝细胞，所以这种淋巴细胞叫做细胞毒性T淋巴细胞；另一种由促炎症细胞因子执行，这种细胞因子可以进入肝细胞，并不破坏肝细胞，干扰素治疗中激发的转氨酶适度升高，有利于抗病毒效应。

真正的肝功能是什么呢？

肝脏相当与人体的化学工厂，肝细胞的功能是新陈代谢，包括十分复杂的功能项目：合成人体需要的养分；分解复杂的物质成为人体能利用的成分；清除人体产生的各种废物；转化无用的物质使其有用；把糖类变成能量供应人体每天的需要，等等。

现在临床常规能做的肝功能试验还非常少，白蛋白和凝血酶原只能由肝细胞合成，这两种物质的水平，才能真正反映出肝细胞的合成功能。凝血酶原的半减期只有几小时到几天，最能及时评估肝细胞功能，所以看作是诊断肝衰竭和失代偿的金标准。

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:48     标题: 浅谈检查 四、不能孤立的看一个检查数据



四、不能孤立的看一个检查数据

新浪网友：我儿子今年大一，是大三阳。十几年了肝功一直正常，08年8月第一次做了B超，结果是肝被膜不光滑，肝实质回声稍增粗。我们就着慌了。于是又做了肝穿，医生说：肝穿的结果是纤维化不到二级，纤维化就是初期肝硬化。听到肝硬化已经和我儿子沾边了，我们很恐慌。

看一张验单，只根据一个数字得出结论，有时会误导，所以我不敢在网上做诊断。其实回复网友的提问，就有许多涉及诊断，可能已经犯过一些错误，无可奈何，只希望不要影响病友的健康。

B超的描述都可靠吗？

经常有网友把整张B超报告抄下，对其中感到困惑的描述向我提问，其实我也经常难以回复。B超的最大缺点是描述的主观性。不同诊断医生由于经验不同、严谨态度不同，可以有不同的描述，甚至错误的诊断，使患者困惑甚至恐慌。最常见的描述“回声增强、光点增粗”，可以有不同的解释，有时只是不适当的描述。

其实B超对一般肝炎的诊断意义有限，对肝硬化由于仪器性能的固有限制，客观允许有较多漏检，正确诊断率与检查医生的经验密切相关。

B超的最大功能是检查占位性病变：对检出的小囊肿和血管瘤大都是正确的。B超最重要的功用是筛查小肿瘤，使能进一步影像确诊。当前肝癌能早期诊断、早期手术根治，主要由于B超的定期检查。

怎样看肝纤维化扫描报告的数字？

肝纤四项主要在我国流行，参考意义不大。肝纤维化扫描简单客观，已被国际普遍接受。

肝纤维化扫描报告的结果只有一个数字，却需要分析：如果检查时转氨酶升高，肝脏有炎症自然要肿胀，受肝包膜的限制硬度（弹性）会增高，并不是真实的肝纤维化程度。脂肪肝就是肝细胞肥胖了，检查的数字同样不真实。如果没有其它因素干扰，肝纤维化扫描结果可信，正常的临界数值大体是5～6千派（kPa）的范围。

肝纤维化扫描数值增高，可能包含不真实的成分；数值正常可以否定肝硬化的诊断。弹性值在6～8之间的数字是灰色区，与肝穿刺的纤维化分期（S）并不能完全符合。

肝炎患者的大三阳可以有假吗？

大三阳肝炎患者可以选择干扰素或核苷类药治疗；小三阳肝炎是变异病毒感染，干扰素治疗的复发率很高，一般以用核苷类药较稳当，所以两者的区别很重要。

年轻，过去多年定期检查肝功正常，近期才发生大三阳肝炎，如果HBV DNA是6次方，用雅培试剂检查E抗原（第三项）高于300单位，病毒应该没有变异。如果用干扰素治疗有效，复发的可能性很小。如果大三阳肝炎多年，一直用护肝降酶药治疗，肝功反复不正常，可能有些病毒已经变异了，定性检查的大三阳可能不是真实的大三阳。

举例来说。如果HBV DNA也是1.0的6次方（每毫升血液有100万个病毒），用雅培试剂检查E抗原只有30单位。虽然还是大三阳，其实真正大三阳的病毒只有十分之一（每毫升血液只有10万个病毒），90%的病毒已经变异成小三阳了。因为小三阳病毒没有E抗原的标志，在“两对半”里表达不出来。

如果按大三阳肝炎用干扰素治疗，即使有效，有九成可能性将会复发。

病毒定量检查都可靠吗？

如果是还没有抗病毒治疗的大三阳肝炎，极大多数患者血清病毒水平在10的6～12次方的范围，但是国产试剂最高只能检到8次方（偶尔可检到9次方），再高数量的病毒也压缩在8次方里面。

如果是正在抗病毒治疗的小三阳肝炎，病毒已经降低到3次方以下（每毫升血液不到1000个病毒），以后又有反复，不要困惑。可能只是小三阳变异病毒的波动（常有）；或是国产试剂对少量病毒的检测不够灵敏，相差几百个病毒有时分辨不清。
乙肝病毒定量的国产试剂对4～7次方范围内的病毒水平比较正确，太高和太低的有时不够正确，所以有人说现在乙肝病毒定量“上不见天，下不着地”。

如果你是大三阳肝炎，干扰素治疗前是8次方，治疗2个月还是8次方，未必是治疗无效；如果你是小三阳肝炎，服核苷类药病毒已经低于3次方了，接着治疗病毒又变成高于3次方，未必是治疗无效、病毒反弹。不知我说清楚没有？

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:49     标题: 浅谈检查 五、对B超检查要有合适定位



五、对B超检查要有合适定位

B超检查有什么有优点？

B超已经非常普及，因其简单易行，价格不贵，而且对身体没有丝毫损伤。许多病友主动经常检查，甚至有人每个月检查一次。请你把那一叠B超报告单再翻一遍：你一共花了多少钱？又得到了多少有用的信息？

把它作为慢性肝病（主要指“占位性病变”，即占了位置的病灶，如肝肿瘤）的筛检方法，检查结果只是“提示”，重要的发现还必须进一步做CT或磁共振检查才能确定。

B超对肝病的哪些诊断是可靠的？

B超的最大功能是检查占位性病变：对检出的小囊肿和血管瘤大都是正确的。B超发现脂肪肝、胆囊息肉、胆囊或胆管结石，初步诊断可以成立，这些都不算很重要的问题，不一定再做进一步检查。黄疸患者B超发现胆管扩张，必需胆管造影以明确诊断，才能正确进行内外科治疗。

B超的最大贡献是什么？

B超最重要的功用是筛查小肝癌，使能进一步做检查确诊。当前肝癌能早期诊断、早期手术根除，主要归功于有B超的定期检查。

肝硬化患者每6个月必需检查B超和甲胎蛋白，这是国际的医学常规，如有发现，还需要CT或磁共振来确诊。

因为肝硬化很隐蔽，特别是轻度的肝硬化，100位这样的患者，肝穿刺只能查出80%；CT和磁共振只能查出40%；B超能查出的更少；此外，所谓“早期肝硬化”，只有做肝穿刺才可能发现。而所有这些，都可以发生肝肿瘤。因为怕没有查出的肝硬化患者发生肿瘤，凡是小三阳曾有过肝功不正常的人，也都需要6个月必需检查B超和甲胎蛋白。

B超检查有什么有缺点？

B超的最大缺点是描述的主观性。不同诊断医生由于经验不同、工作的严谨性不同，可以有不同的描述，甚至错误的诊断，使患者困惑，甚至恐慌。正确诊断与检查医生的经验密切相关。报告单上的图像是检查医生选择的截面，其他人只看这片面的影像，无法看到全景，这与CT和磁共振是不同的。

由于仪器性能固有的限制，客观允许有较多漏检，也可以出现一些假象。看病的医生必须从患者的其它临床资料，来分析判断。

B超对肝硬化诊断需要什么条件？

如有肝缩小、左右叶比例失常，表面不平滑、实质不均匀，出现大小不一的结节，门静脉增宽、脾静脉增宽，或脾脏肿大、变厚，可以结合临床资料做初步诊断。肝硬化的诊断会给病人很大的心理压力，没有上述“硬指标”或把握不大，不要轻易诊断；另一方面，正确诊断对病人很重要，不能随意漏诊，如有怀疑，需要做进一步检查。
要确定肝硬化，应该做肝纤维化扫描。其实这种仪器也是一种超声，能灵敏检查肝脏的硬度，在除外一些干扰因素后就比较正确。B超是检查肝脏的形态，能检出占位性病灶，对精细的结构，就需要做肝穿刺在显微镜下观察了。

对肝硬化患者发现少量腹水，再不积极治疗可能会进展到失代偿，对此，B超检查比体格检查要灵敏得多。

B超能诊断肝肿瘤吗？

B超可以诊断典型的较大肿瘤，小的结节性占位病灶，B超并不能正确确定诊断，必须进一步做加强CT或磁共振。

B超对慢性肝炎能判断炎症和纤维化的轻重吗？

B超检查常用“光点增粗”、“回声增强”等形容词来描述慢性肝炎的细微病变，但这些描述有较大的主观性，与实际病变的符合率不高；同样的理由，“肝脏的斜径增加了1公分”、“脾的厚度有所变化”等量化指标都难以做得很精确，如果在不同医院做的检查，甚至在同一医院不同时间做的检查，结果都可能不一样。

其实，不只是B超，包括CT和磁共振等影像检查，对肝炎诊断或病情评估都没有肯定的意义，肝炎患者做影像检查，主要对检出其合并症有用，如合并肝硬化、腹水，但对轻度肝硬化的诊断灵敏性也不足。

一般，大三阳的肝炎患者为及时发现合并症，每年检查一次B超也就够了。说实在，许多人的大多数B超是浪费，有人多次检查，一一比较，花钱买烦恼，何必呢？

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:49     标题: 浅谈检查 六、血清谷氨酰转移酶



六、血清谷氨酰转移酶（GGT）

追梦人问：我32岁，男，大三阳。多年来一直没检查，且从事体力劳动。2010年5月感到疲劳、厌油、尿黄，检查谷丙1520、谷草700、总胆150，住院五天后总胆445，白蛋白31，凝血酶原时间19秒，病毒9次方，腹水中等量。诊断为“慢重肝”。做过两次人工肝血浆置换，两次胆红素吸附，配合保肝、降酶、退黄治疗和阿德福韦抗病毒。7月2日出院时检查：总胆49、谷草53、谷丙29、白蛋白45、谷氨酰转移酶110，病毒量<3次方。回家后一直服用过益肝灵(水飞蓟素)和甘草酸二铵，三个月复查一次，两对半由大三阳变成一、五阳，病毒量持续<3次方，谷草和谷丙一直在40～50左右，但谷氨酰转移酶一直在100～120左右，总胆每次降一点，最后一次检查为17.8。 我想问一下：半年来谷草和谷丙只稍偏高，但谷氨酰转移酶都是110左右，怎么降不下来?

追梦人先生住院诊断为“慢重肝”，是曾经在国内广泛应用的诊断名词，其实绝大多数是失代偿性肝硬化。我已经按原帖详细回复，本文引用只为说明：转氨酶用降酶药和核苷类药治疗会逐渐正常，谷氨酰转移酶（简称转肽酶，GGT）却不容易，而且反映的肝脏病变可能更重要，这正是今天要讨论的。

肝功中的四种肝酶各有什么特点？

每种人体细胞都有许多酶，酶是细胞实施其不同功能的生物分子，也可说是细胞进行代谢工作的工具。肝细胞主管新陈代谢和提供能量，你最好把一个肝细胞想像是一家“化学工厂”，当然要有许许多多的酶。而用做临床肝功能检查的只是其中的4种：谷丙酶、谷草酶、转肽酶和碱性磷酸酶。

四种肝酶都有各自的代谢功能，因在肝细胞炎症损伤时释放入血，在常规临床检验中主要反映肝细胞炎症，并不表达肝细胞的功能状态，其实只是肝脏的炎症试验，将其列入“肝功能试验”并不准确。

四种肝酶分布在肝细胞里和身体其他组织，因为部位不同，反映的疾病和病变也有差异。谷丙酶主要分布在肝细胞的周边和胆管细胞，当肝细胞或胆管有急性炎症时，大量渗漏到血液中，所以急性肝胆炎症血清谷丙酶的水平最高。

谷草酶只有1／5存在于肝细胞浆中，约有4／5在线粒体（线粒体是细胞内管理氧化和能量的细胞器，你可把它想像是一个车间）。线粒体损伤时谷草酶明显升高，反映肝细胞病变的程度，所以肝硬化时，谷草酶会超过谷丙酶。许多器官组织都有谷草酶，如心肌、心脏、肾脏、胰腺、骨骼肌等，所以谷草酶升高不一定是肝病。

碱性磷酸酶存在于肝外更多，孕妇增高来自胎盘；儿童和老人此酶升高，显然与骨骼的改变相关。转肽酶是今天讨论的主题，听我慢慢说来。

转氨酶和转肽酶升高有什么关联？

转肽酶也是反映肝细胞炎症损伤的指标，在炎症损伤较轻时，只有谷丙酶和谷草酶升高，转肽酶正常；在炎症损伤较明显时，转肽酶随转氨酶升高而幅度较小，譬如谷丙酶升高10倍，转肽酶也会升高2、3倍。

转肽酶是胆汁淤滞最灵敏的血清酶，在胆管和胆囊炎症损伤时转肽酶升高超过转氨酶。在急性肝炎恢复期谷丙酶已正常，如转肽酶持续升高，提示肝炎慢性化；慢性肝炎时即使谷丙酶正常，在排除胆管疾病后，转肽酶增高表示病变仍在活动。

转肽酶也反映肝纤维化，有明显纤维化时，转肽酶会比谷丙酶更高；在炎症不活跃的肝硬化，谷丙酶可能正常，而转肽酶却会升高；肝硬化大多数是小三阳，HBV DNA很低或检不出，只有转肽酶升高，转肽酶是肝硬化的惟一标志。

肝癌患者多数转肽酶升高，多数谷丙酶正常。转肽酶和碱性磷酸酶与肝癌有较多的关联。
肝脏疾病中，转肽酶升高在慢性病毒性肝炎有30%，活动性肝硬化有50%，肝癌有80%。

在病毒性肝炎之外，转肽酶升高有哪些可能性？

在酒精性肝病，转肽酶常超过转氨酶，转肽酶是诊断酒精性肝病的金标准。在药物性肝炎，多数患者转肽酶升高。一般由营养过剩引起的脂肪肝，只有转氨酶轻度升高，转肽酶正常。如果转肽酶升高几倍，可能是肝细胞的代谢病，血糖和尿酸也会升高。

在胆管和胆囊病变引起的黄疸，突显转肽酶和碱性磷酸酶同时升高。如果碱性磷酸酶升高而转肽酶正常，碱性磷酸酶反映的是肝胆以外的情况，如妊娠、骨骼的改变。

除肝胆疾病之外，转肽酶升高有哪些可能性？

转肽酶存在于许多组织中，心脏、高血压、糖尿病也可有转肽酶升高。很多人没有明显症状，而有转肽酶轻度升高，常常由于病情隐蔽，多年后会慢慢表现出来。所以健康检查应该包含转肽酶，使能引起自己的关注。

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:49     标题: 浅谈检查 七、核苷类药的耐药试验很重要



七、核苷类药的耐药试验很重要

新浪网友问：2007年，我换了替比夫定单药，当时不知道会耐药。吃了6个月吧，HBV DNA变正常，大三阳变小二阳。吃了3年左右，期间检查都是正常的，但是最近一次检查HBV DNA反跳，1.16剩10的6次方；谷丙是122，谷草是50。我是不是耐药了？

我虽然写了许多篇关于预防耐药的博文，还得多次回复相同的耐药困惑。我接诊来自各地的患者，有的多药耐药，情况复杂，缺少过去耐药试验的结果，时过境迁，再也无法获得肝内病毒耐药的确切信息，个别患者几乎陷入十分困难的境地。

怎样从大处看核苷类药的耐药？

核苷类药抑制病毒复制的活性很强，很快就可以使血清病毒检测不到（低于1.00E+03拷贝），也就是把活动性复制（能引起患者症状和肝功改变）的水平降下来，这比降酶药要迅速和稳定。其实，对于慢性乙型肝炎这种难以彻底清除病毒的肝病，只要稳定地达到这一步，已经基本是健康状态了。

但是核苷类药对保存在肝细胞里病毒的老祖宗（cccDNA）几乎没有影响，只是在长期抑制病毒复制、新产生可去补充的病毒逐渐减少，经过很长的年数，cccDNA才会越来越少。核苷类药注定必需长期治疗，而在长期治疗中，病毒为对抗药物的作用、而在复制中发生变异，患者如果没有对付病毒变异的策略，就会发生耐药。

西方发达国家主要用恩替卡韦和替诺福韦两种一线药，较少发生耐药。我国还是发展中国家，医疗保险体系还正在发展中，长期治疗过程主要应用的是中低档的核苷类药。加上种种原因，许多人没有规范的治疗计划，形成当前比较严峻的耐药局面。

治疗中病毒反弹一定是耐药吗？

治疗后病毒水平已检测不到，这样稳定了一段时间，某一次检查HBV DNA又高于1.00E+03拷贝。当然，这可能是发生了耐药，但还有许多其他可能：是不是近来曾经饮酒或用过伤肝的药物；是不是曾经多次忘记了服药；最近是不是在街上的药店买的药、或是换了一种品牌；有没有可能只是检测的误差等等。如果是小三阳肝炎，病毒复制较不稳定，在不长的时间中，病毒水平可在50倍的范围内波动，所以也可能只是自然波动。

另一种情况，治疗1年后病毒已在较低水平，却保持在低水平不再降低。如果是核苷类药初治用恩替卡韦，约有10%的人可在3～4次方徘徊，叫做效应不佳；但有很少的患者感染了拉米夫定自然耐药的病毒株，可出现恩替卡韦的交叉耐药。原来病毒水平很高，用拉米夫定、阿德福韦单药或两药合用，1年后尚未转阴，可能只有部分效应，也难与耐药区别。

如果不是核苷类药初治，已经反复用过多种药物，情况就复杂多了。如5年前用过拉米夫定，现在用替比夫定只有6个月，病毒反弹或只有部分效应（即病毒低水平不再降低），就很难确定是不是耐药。因为耐药变异从开始用药就逐渐发生，只有耐药毒株形成病毒群体中的优势病毒才反弹，而5年前肝细胞里耐药的cccDNA是不会消失的。替比夫定与拉米夫定的耐药位点是相同的，替比夫定会继承耐药的cccDNA。
如果过去的记录不清、验单丢失，反复用过多种药物，当时又未做耐药试验，你叫医生如何分析呢？

能从病毒反弹分析出来，还需要做耐药试验吗？

前面两位网友看起来很像是耐药，但不可能是其他情况吗？即使资料齐全，按分析只能是耐药，就不需要做耐药试验了吗？

还是做耐药试验较好，因为：
（1）总会有一些意外。
如没有用过拉米的患者也会有很少数自然耐药，不做耐药试验，神仙也猜不到。

（2）需要确定变异位点。
以拉米夫定耐药为例。拉米夫定耐药的主要位点是204，最初只有这一个位点变异，可以变异为V或I（大写字母代表病毒反转录酶链的2个氨基酸）。拉米夫定与替比夫定交叉耐药发生在I，如果变异的是V，用替比夫定还是敏感的。

如果没有及早检查换药，随后会增加拉米夫定的次要位点180，耐药性较弱；如果还不去检查，还会陆续发生次要位点173和80的变异，虽然耐药性较弱，一个个多起来就会很强，反映在临床上可由病毒反弹到肝炎活动。及早检查清楚了就会了解耐药的程度，才能治疗正确。

（3）需要确定某一种。如果是拉米夫定和阿德福韦联合治疗，要确定是其中的某一种或两种都耐药，当然只能做试验。

现在不做，以后再做耐药试验可以吗？

“病毒反弹了至少是效果不好，反正要换药，以后需要时再做耐药试验不行吗？” 或者，“本地做不了耐药试验，以后再做不行吗？”不行！因为你想换的药必定是较高档的或没有用过的药，应该是灵敏的，换药后很可能病毒会转阴。耐药试验要查的是耐药的病毒，病毒已经转阴了，还怎么检查耐药？

“换药后病毒会转阴，有效了就不需要检查了。”不对! 核苷类药治疗是长期的，如果换下的确是耐药，即使停药，耐药病毒仍长期潜伏在肝内，检查清楚，对今后选择用药非常重要。

“不想马上换药，想停下来观察一段时间再说，想换药时再查也不迟。”迟了！停药以后病毒水平会继续增高，但耐药病毒株的复制活性不如不耐药的野毒株，停药后3个月野毒株重新占了优势，耐药病毒株在肝内潜伏就查不到了。

“如果换上的药以后也耐药了，病毒又会反弹，一次性检查能查出两种病毒耐药吗？”不能！前一种药停药久了会在肝内潜伏而查不到，只能查到刚停的那一种。

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作者: tatata    时间: 2013-1-16 14:49     标题: 浅谈检查 八、表面抗原的意义



八、表面抗原的意义

“年华如玉”问：我儿子22岁，经拉米夫定和阿德福韦治疗，最近检查病毒定量、肝功正常，表面抗原(罗氏试剂)一次1330，另一次1942。大夫劝我们打长效干扰素，说我们的病毒量很低，是有希望将乙肝表面抗原转阴的病人。我有些犹豫。

近年用派罗欣治疗慢性乙型肝炎的患者有所增多，有些人表面抗原转阴，这说明抗病毒药物的进步，这当然是好事，但慢性乙型肝炎的治疗仍有相当的难度。

年华如玉先生的儿子已经病毒定量阴性、肝功正常，只是表面抗原1330和1942，算是较低的滴度。现在的问题是：能把表面抗原转阴作为干扰素治疗的终点吗？表面抗原一、二千单位是容易转阴的吗？什么数据才算转阴？表面抗原转阴就是肝炎痊愈吗？我们还得从头说起。

表面抗原检查的数据怎么有大有小？

一般临床检查用国产定性试剂，能说明大、小三阳也就行了。国产试剂有的也标上数值，但幅度很小，很难看出变化。国产试剂还没有标准化，很不统一。

在某些特定情况需要用进口试剂检查。目前有罗氏试剂和雅培试剂两种，后者是国际通用的标准试剂，一般用半定量，只做到250 IU/ml（国际单位/毫升）；另一种可定量，稀释血清检查可达到非常高的滴度（也就是浓度）。

表面抗原阳性说明什么？

表面抗原是乙肝病毒的外膜，病毒利用这层外膜才能与肝细胞密切接触，侵入肝细胞，成为乙肝病毒感染者。因为外膜是病毒自己产生的，从血液中查出表面抗原，就能说明肝细胞中一定存在乙肝病毒。而且血清中的表面抗原滴度越高，反映肝内的病毒数量也越多。

肝细胞里的乙肝病毒能产生海量的外膜，肝内存在一个拷贝病毒，血清中就能有数百单位的表面抗原。血清检查HBV DNA<1 000或<500拷贝/毫升，可能还有几百拷贝，表面抗原还是阳性，可能滴度还不低。

表面抗原阳性的人一定有现行的乙肝病毒感染。然而，表面抗原滴度并不说明病情的轻重，前些天有一位门诊的先生表面抗原有3 620 000单位，是我见过最高的，但他只是一位身体健康的慢性乙肝病毒携带者。

怎样看表面抗原滴度的升降？

许多人现在开始重视表面抗原，因有所降低而高兴，有所增高而忧愁。其实，医学中的度量不是日常的斤两和尺寸，不可能那样准确。许多网友已经有些习惯病毒定量了，主要看几次方，差1次方就是10倍，前面的数差几倍并无意义。

门诊的患者每次检查间隔的时间长，不容易看清楚变化的意义。我在近半年多的时间中，两次集中检查过各100多位患者检查剩余的血清，治疗前、治疗后3 个月、6 个月和停药时的表面抗原，发现在有效的患者滴度也前后参差不齐，但大多数人总的趋势是随治疗的时间而降低。

表面抗原降低到多少才算转阴？

我只能用雅培试剂来说明：阴性和阳性的界限是0.05 IU/ml。

大三阳肝炎表面抗原一般有几万到十几万单位，小三阳肝炎一般在5000单位上下。“年华如玉”先生只有一、二千，算是较低的了。但是要转阴可并不容易，要降低到0.05 IU/ml才算转阴。这时可不能“五万和六万差不多”，0.5单位与0.05单位相差10倍，表面抗原不真正转阴的，多数停药后还会增高。

当前抗病毒治疗，用核苷类药1年内肝功正常、病毒转阴，就算病情恢复，大三阳肝炎的患者治疗3、4年转成小三阳携带，表面抗原转阴的非常非常少。干扰素（包括普通干扰素和派罗欣）的疗效三终点，只有HBV DNA<1000、大三阳转小三阳和肝功正常。表面抗原转阴在用派罗欣的有效患者中，也只有5～8%能获得，并没有将其定为治疗的终点。

表面抗原转阴有什么好处？

表面抗原转阴是抗病毒治疗效果的最高境界，但只有很少数患者能得到。

一般来说，表面抗原转阴后如果不逆转回来，治疗效果比较稳定，肝脏代谢功能比较完善，体质更加健康。表面抗原转阴后，发生肝硬化、肝衰竭、肝癌的非常非常少。如果一年干扰素治疗，表面抗原滴度已经很低，有望转阴，应该适当延长疗程；但一味的刻意追求，却也未必可能获得。

表面抗原转阴说明乙肝病毒已经清除了吗？

不是的。表面抗原转阴并不是有些人宣传的“金牌”。坦率说，肝细胞内的乙肝病毒，除非慢性携带经过数十年后的自然清除，抗病毒治疗后即使表面抗原转阴，并不能被彻底清除。如果数十年后患者不幸因肿瘤需要化疗，乙型肝炎可能急性发作，说明很少数乙肝病毒能够深深潜伏许多年。有人为庆贺获得“金牌”，一杯酒却付之东流。

极大多数干扰素治疗达到疗效三终点的患者，可以娶妻生子，为人民服务，一生平安，享受天年。肝细胞里残存少数乙肝病毒，定期检查，又有何妨，人生没有绝对的完美。

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