肝胆相照论坛

标题: 肝移植，选中山还是仁济，这是个问题。召唤象哥等过来人 [打印本页]

作者: lostm 时间: 2012-10-17 20:49 标题: 肝移植，选中山还是仁济，这是个问题。召唤象哥等过来人

本帖最后由 lostm 于 2012-10-18 15:47 编辑

我哥30岁，6月发现癌，已是晚期，多发。
原发左肝，右肝已广泛转移，伴门脉左支癌栓。
影像学上表现为乏血供，但医生们对是HCC还是ICC说法不一，没有病理无法确定。
历一次介入、一次伽玛刀治疗后，效果不佳。
9月12日的MRI提示最大的一枚肿瘤大小为87*80*67mm。若与发现肿瘤(6.12日，7.5*5.6*6cm)时比较，增大85%。

现考虑移植。人在上海。选择上海医院，在中山、仁济间犹豫。请各位前辈帮忙分析：
1. 技术水平。是否伴门脉分支癌栓的移植术，中山更过硬？仁济只有夏强一个主任吗？其它主治医师水平如何？中山做移植术的专家是不是更多一些？是否移植术是考虑团队的，而不应该只看主刀？
2. 等肝源时间。中山、仁济一般都是多长时间？是O型血，好像最慢。
3. 价格。工薪家庭，要移植一定要卖房，有这样的决心。但是听说中山肝源要贵20万？说法属实？
4. 售后服务。抗排斥与防复发似乎是移植后的两大矛盾任务。据说中山在售后方面做的不是很好？

问题比较初级，满眼都是问号。还请象哥、naissine 、版主大人、事由心生、白衣、nicholasyin等等各位前辈们多多赐教。拜谢！

求医经历补充：
已经去咨询过中山、仁济两家医院。
仁济没见到Xia教授本人，咨询组里Chen医生的结果是让我们尽快确定下来是否移植，移植前没有其它治疗的建议。
中山见到了Fan教授，让我哥先做介入，再做伽玛刀，再做移植。
(中山咨询经历：
1. Fan说肿瘤边缘还是有一些血供，用介入压一压。然后伽玛刀针对尾叶和门脉。这样先控制一下，到时候移植时效果会好些。
他推荐的介入和伽玛刀都在455医院。
2. FAN教授组里的S主治医生指出，伽玛刀做了后会使得组织间产生粘连，比如肝和胃连在一块了，移植时难度加大。正面是尾叶和门脉的控制，负面是组织粘连，鱼与熊掌不可兼得。)

问题补充：
我们6月份已做过一次介入，7月份做过一次伽玛刀，效果都不大好。现在若去中山移植，可能还要在移植前再做一次介入+伽玛刀，真的有必要吗？

作者: naissine 时间: 2012-10-17 21:42

考虑到复发后的综合诊疗水平，个人更倾向中山。抱歉，已经是以复发为前提在做考量了。……所以经济方面也要为此打算，留有余地。

这种情况下的移植比较好的结果可能也只是争取到生存期的相对延长，一家人最好对此都要有清醒认知。

作者: 事由心生 时间: 2012-10-17 21:44

如果在上海移植就卖房的话，还是别在上海做。有肝友刚在南昌才33W不到，性价比超值，可以考虑。

作者: naissine 时间: 2012-10-17 22:10

个人觉得严重超标准移植还是在对此经验相对丰富的医院为好，不论是手术本身还是术后维护方面都会可靠些。

与良性肝病移植或Milan标准内移植不同，楼主哥哥的情况，成功完成移植不一定会给战争画下句号，更可能只是过程中的一次较大战役，往后还会遇到棘手问题，随访和复发治疗都在移植医院最合适。

仅供参考！

作者: liver_GZ 时间: 2012-10-17 22:41

回复 lostm 的帖子

最新的影像学片子呢？包括再做个PET-CT检查。
因为胆管细胞癌（无论intra-或extra-hepatic）的生物学行为，需要以超常规（HCC）的思维去判断。或者说，胆管细胞癌侵袭性远甚于HCC，预后不如HCC。
因此就诊断而言，最好仍能获得病理诊断依据。
治疗上，未见最新片子，无法提供确定性意见。
至于晚期胆管细胞癌的肝移植，绝大部分绝大部分移植医生会明确否定你们的设想。其预后也远远比HCC移植为差。

作者: lostm 时间: 2012-10-17 22:45

naissine 发表于 2012-10-17 21:42
考虑到复发后的综合诊疗水平，个人更倾向中山。抱歉，已经是以复发为前提在做考量了。……所以经济方面也要 ...

谢谢。我们对复发的高可能性已有所了解。多发、癌栓、尺寸都预示着复发的高风险。
所以主要目的也是像您说的，延长生存期。

作者: lostm 时间: 2012-10-17 22:51

事由心生发表于 2012-10-17 21:44
如果在上海移植就卖房的话，还是别在上海做。有肝友刚在南昌才33W不到，性价比超值，可以考虑。 ...

担心这种远超米兰标准的移植，其它医院水平有限啊。

作者: lostm 时间: 2012-10-17 23:02

liver_GZ 发表于 2012-10-17 22:41
回复 lostm 的帖子

最新的影像学片子呢？包括再做个PET-CT检查。

谢谢版主的及时指导。
最新的MRI片子我这几天就去做成电子版的传上来，请您过目。
最近刚拍了个胸片，未见实质性病变。医生说胸CT也不用拍了，应该没什么问题。

PET-CT本来是想着定下哪家医院后就在那家排队，做有没有肝外转移的全套检查。
谢谢您关于ICC不适合于移植的意见。
上次我们去仁济问的时候他们没有特意强调这点，只是让我们尽快检查下有没有肝外转移。
明天再去中山问问情况。

作者: 平静的心灵 时间: 2012-10-18 08:14

祝福

作者: 事由心生 时间: 2012-10-18 12:53

影响移植术后预后因素中最大的还是病况，超标准移植和手术医生也有作用但相对次要。当然中山肯定有它的优势。尽力。

作者: lostm 时间: 2012-10-18 13:55

事由心生发表于 2012-10-18 12:53
影响移植术后预后因素中最大的还是病况，超标准移植和手术医生也有作用但相对次要。当然中山肯定有它的优势 ...

大哥，你所说的“病况”具体是什么含义。
我的理解是，肿瘤大小、数量、有无血管侵犯，都是最重要的“病况”啊，这些在米兰标准、复旦标准中都已经得到体现。查到文献中，说这些标准中没有得到体现的是“肿瘤生物学指标”，也不知道具体指的是什么，分化程度？AFP这些标志物？

作者: 玉米须 时间: 2012-10-18 14:33

中山还是仁济不是个问题!现在移植手术已经很成熟了,两家医院经验都很丰富,都是没有问题的.也可以两家都排上,看看哪里先有肝源.仁济排队是不需要押金的,排着就是了,没什么损失的.
要不要移植才真的是个问题,根据肿瘤情况和你家经济状况,个人觉得不要移植为好!虽然移植有可能会延长一点生存时间,但估计是很有限的,家里也不是特别富裕,不如做保守治疗,吃吃中药,做一些创伤相对少的治疗,保护好仅有的一点免疫力,把吃饭睡觉条理好.实际效果可能也是差不多的

作者: 事由心生 时间: 2012-10-18 14:42

楼主，我指的是肿瘤才是影响预后的最重要因素，医生等没那么重要。移植术上数量的医院技术都差不多。如果你考虑到术后复发转移的治疗，中山可能略强。

作者: lostm 时间: 2012-10-18 15:23

上午去了中山，见到了FAN教授。

他让我哥先做介入，再做伽玛刀，再做移植。

他说肿瘤边缘还是有一些血供，用介入压一压。然后伽玛刀针对尾叶和门脉。这样先控制一下，到时候移植时效果会好些。
他推荐的介入和伽玛刀都在455医院。

问题是我们6月份已做过一次介入，7月份做过一次伽玛刀，效果都不大好。现在移植前还要再做一次介入+伽玛刀，真的有必要吗？
也许他是考虑到我们等肝源的时间会比较长，所以等待期间用这两种方法过渡一下？

好很多疑问来不及问。特需专家，只交流了二分钟……太短了。

此后我们见到了FAN教授组里的S主治医生，登记个人信息。倒是聊得久了一些。他指出，伽玛刀做了后会使得组织间产生粘连，比如肝和胃连在一块了，移植时难度加大，要避免出血。
和他Boss的看法不一致啊。

在中山移植的话，似乎是一定要先介入+伽玛刀了。

仁济那边倒是没有这个要求。

纠结中，选中山还是仁济？召唤象哥等过来人帮忙分析！谢谢！

作者: lostm 时间: 2012-10-18 15:29

玉米须发表于 2012-10-18 14:33
中山还是仁济不是个问题!现在移植手术已经很成熟了,两家医院经验都很丰富,都是没有问题的.也可以两 ...

如果中山拒绝了我们，我们倒真的可能会放弃移植。
但是现在仁济、中山问下来都没有拒绝我们。
只是中山让我们先做介入+伽玛刀后再去移植。

作者: 己为 时间: 2012-10-18 15:38

lostm 发表于 2012-10-18 15:29
如果中山拒绝了我们，我们倒真的可能会放弃移植。
但是现在仁济、中山问下来都没有拒绝我们。
只是中山让 ...

就病情而言，移植的预后就让人纠结，何况经济上还有所担忧。谨慎理智抉择。祝福。

作者: lostm 时间: 2012-10-18 15:49

己为发表于 2012-10-18 15:38
就病情而言，移植的预后就让人纠结，何况经济上还有所担忧。谨慎理智抉择。祝福。 ...

病人和家属的心理总是，有1%的机会也想去试试啊。
医生的心理大概是：机会还不是0.00001%，你想试，就让你试吧。

作者: 玉米须 时间: 2012-10-18 16:08

lostm 发表于 2012-10-18 15:29
如果中山拒绝了我们，我们倒真的可能会放弃移植。
但是现在仁济、中山问下来都没有拒绝我们。
只是中山让 ...

如果下决心移植了,真的无须纠结中山仁济,重要的是赶紧把手术做上,迟则生变!何况O型肝本来就更难等一些！至于伽马刀个人觉得应谨慎，理由：1，增加移植手术难度，2，对身体打击比较大，3，有一些研究表明放疗会促进转移，4，如果是针对门静脉的，快点做上手术就行了，反正要换掉的。
或者再去咨询一下仁济也行，赶紧把两边队都排上。

作者: lostm 时间: 2012-10-18 16:27

玉米须发表于 2012-10-18 16:08
如果下决心移植了,真的无须纠结中山仁济,重要的是赶紧把手术做上,迟则生变!何况O型肝本来就更难 ...

谢谢您的建议。
我很同意您的看法。既然想做移植，就越早做越好

作者: 常寂光 时间: 2012-10-18 17:11

福州总院也可以考虑。30万内。

作者: naissine 时间: 2012-10-18 17:16

福总就算了，以江主任的风格多半不会接这个case。

就我个人而言，还是希望楼主一家沉淀一下，理性抉择。

作者: 老胶东 时间: 2012-10-18 18:52

请慎重考虑祝福

作者: lostm 时间: 2012-10-18 19:02

老胶东发表于 2012-10-18 18:52
请慎重考虑祝福

谢谢老胶东，一看到你的头像，心情就好一些了：）

作者: 老胶东 时间: 2012-10-18 19:04

回复 lostm 的帖子

谢谢您告诉哥哥一定要开心快乐加油

作者: 乐肝乐 时间: 2012-10-18 19:53

心情可以理解，理性尤为重要！祝福呈上：如赌祝赢！

作者: lostm 时间: 2012-10-18 20:00

乐肝乐发表于 2012-10-18 19:53
心情可以理解，理性尤为重要！祝福呈上：如赌祝赢！

谢谢你！我们会冷静下来好好思考

作者: 电魂 时间: 2012-10-19 18:51

在移植前，介入一次是可行的。

作者: lostm 时间: 2012-10-20 10:43

liver_GZ 发表于 2012-10-17 22:41
回复 lostm 的帖子

最新的影像学片子呢？包括再做个PET-CT检查。

斑竹大人，我已经将我哥的MRI传至图片区，请指教！期待您的分析与指导。
http://www.hbvhbv.info/test/uploadbbs/forum.php?mod=viewthread&tid=37&page=1&extra=#pid45

作者: liver_GZ 时间: 2012-10-20 11:24

膈肌受累、肝十二指肠韧带及肝后下腔静脉旁肿瘤浸润。
不适合肝移植。
就移植事宜不再回复。

作者: lostm 时间: 2012-10-20 11:28

liver_GZ 发表于 2012-10-20 11:24
膈肌受累、肝十二指肠韧带及肝后下腔静脉旁肿瘤浸润。
不适合肝移植。
就移植事宜不再回复。 ...

感谢您的专业回复。
再请教斑竹，您觉得现在采取哪些局部治疗合适？或者继续服用多级美？（现已服用20＋天）

作者: lostm 时间: 2012-10-20 11:49

回复 naissine 的帖子

可能更象是HCC。
FAN教授还有影像学系主任这两个大牌都说HCC。

即使是ICC，VEGF也有很大概率高表达，我看共舞上的病友用多集美也能起到半至一月的稳定作用

作者: wkx323 时间: 2012-10-21 16:04

既然斑竹说不建议移植了，如果还想移植，就两个医院都排着队，到了给移植的时候就移吧，，，勿强求为好，，，

作者: naissine 时间: 2012-10-21 16:12

我觉得现在做个petct就可以死心了，不必把精力花在奔波于各移植中心。

作者: wkx323 时间: 2012-10-21 16:19

再多说两句，原来此贴我有一个很长的回复，无奈回到大陆外部，此网就很难上，文字还未弄上就全部消失，颇为扫兴。现在略略回忆起来，核心意思是：
1、移植可以做，但是不建议；
2、如果硬要做，理由就一个，因为年轻；
3、就肝癌治疗综合能力而言，在上海中山肯定比仁济强（就移植来说应该彻底差不多，很多医院都差不多），但是这点“强”对个体来说没有啥意义，重要是看病人心理上对医生的感觉，建议看过仁济夏主任后，再定，毕竟哪里做都差不多，价格也差不多——不过好像中山要先交一部分钱再排队仁济不要——当然这个信息有无；
4、主要是看喜欢哪个医生，特别是患者及其最亲近的人喜欢哪个医生，再定医院；
5、如果很坚定要做移植的，那就看倾向于在哪边做定哪边听哪边医生的，决定是否要做一点等肝期间的治疗；
6、如果定了仁济做，我告诉你中山所谓防止复发就三招，化疗+多吉美+雷帕鸣，而且可以都上。其他医院一般不会这么凶来弄防止复发这件事情，你哥年轻，身体应该没有问题，呵呵。

作者: lostm 时间: 2012-10-21 21:01

naissine 发表于 2012-10-21 16:12
我觉得现在做个petct就可以死心了，不必把精力花在奔波于各移植中心。

谢谢美女的回复！
请教一下如何比较甄别有无肝外转移的两套方法：1，PET-CT，2. 骨扫描+胸CT+脑CT
a. 敏感性、特异性是PET-CT好吗？
b. PET-CT的X线幅射量是否要比第2套方法更多一点，此外它还有同位素对身体的影响吧？（当然现在谈什么幅射量也许都太舍本逐末了，所以还是最关心问题a)。

此外还有价钱的原因啦，因为方案2能医保……

作者: lostm 时间: 2012-10-21 21:15

回复 wkx323 的帖子

谢谢象哥的指点！我们先按naissine和版主老大说的一样，先查了肝外是否转移再定夺。
一直以来我哥是把您当楷模的：）希望他也能有您这样乐观开朗的心态。

作者: nicholasyin 时间: 2012-10-21 21:28

呵呵，刚翻墙过来，还在读帖中，简单说几点：
1、不建议肝移植，复发概率很高，复发后处理起来非常麻烦；
2、上海中山、仁济就肝移植技术差不多，国内属二梯队。不过上海虽然有移植的复旦标准，但具体上掌握标准不严，以致肿瘤移植后复发率非常高，原因心知肚明；
3、骨扫描+胸CT+脑CT就局部准确率高于 PET-CT，但可惜肝外转移还包括其它部位，至于对身体的影响在目前应该不是考虑的因素；
4、听天命、尽人事、不折腾。

作者: lostm 时间: 2012-10-21 22:01

nicholasyin 发表于 2012-10-21 21:28
呵呵，刚翻墙过来，还在读帖中，简单说几点：
1、不建议肝移植，复发概率很高，复发后处理起来非常麻烦；
2 ...

谢谢nicholasyin 的诤言！
可以http://www.hbvhbv.info/forum登录的。不过回帖的速度相当慢，看帖还可以。

作者: naissine 时间: 2012-10-21 22:06

楼主注意一下版主医生指出的“膈肌受累、肝十二指肠韧带及下腔静脉旁肿瘤浸润。”这说明已经远不仅肝内的问题。
如果还抱有侥幸心理的话——这一点我是完全理解的——可以用petct来明确或排除。

作者: lostm 时间: 2012-10-21 22:59

naissine 发表于 2012-10-21 22:06
楼主注意一下版主医生指出的“膈肌受累、肝十二指肠韧带及下腔静脉旁肿瘤浸润。”这说明已经远不仅肝内的问 ...

谢谢！你说的很有道理。

作者: lostm 时间: 2012-10-29 18:45

本帖最后由 lostm 于 2012-10-29 18:55 编辑

回复 naissine 的帖子

问了Xia教授，他说膈肌，不是大问题，影像上也说不准，可能只是有肿瘤供血血管，并未受侵犯，即使侵犯了，也可以切；“肝十二指肠韧带、肝后下腔静脉旁肿瘤浸润”，说可以移植时淋巴清扫（？）

后来做了胸CT、头颅CT、骨扫描。

后二者没问题。胸CT悲催地发现有多个小结节，3-4mm，没法判断良恶性。医生说PET-CT对这么小的病灶也判断不出来。想起naissine父亲第一次想移植时也是因为发现了肺部结节而推迟一年。我哥的情况不知道要不要赌一把，我感觉会输得很惨。

值得欣慰的是，用了40天的靶向药，肝部病灶稳定，甚至似有缩小。多吉美，继续吃着了。

本来想放手一搏了，半途杀出个肺结节。老天真爱开玩笑。

[attach]341686[/attach]

---------------------

基本病情：

l
男，30岁，O型血。

l
晚期肝MT，多发，伴门脉左支癌栓。最大病灶7.5*5.7cm。两肺内多个小结节，良恶性未知。

l
铁蛋白阳性，余多个肿瘤标志物一直为阴性（AFP、CA199、CA242、CA125、CEA等）。

l
肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)或混合型，医生说法不一。MRI、CT、TACE中造影均提示血供不丰富。

l
历次检查肝功能均基本正常。最近一次检查(10.27，服多吉美40日) ALP＝144、GGT＝95、LDH＝273，稍许超出正常值，其余指标正常。

最新10月23日中山医院上腹部MRI报告：

l
放射学表现：肝脏比例失调，肝右前叶、左内叶及尾叶团块异常信号灶，大小约7.5*5.7cm，边界不清，T1WI略低信号，T2WI/DWI略高信号，动态增强部分呈延迟不均匀性强化，肝右叶见多发小结节状异常信号影，直径小于1cm，T1WI略低信号，T2WI略高信号，增强扫描轻度环形强化。门静脉左支未见显示。肝脾脏未见肿大，信号均匀；胆管未见扩张；胰腺及所见双侧肾脏无殊；后腹膜未见肿大淋巴结；腹腔少许积液。

l
放射学诊断：肝右前叶、左内叶及尾叶MT介入术后，病灶存活，肝内多发子灶，门脉左支栓子。少许腹腔积液。肝硬化伴硬化结节。

胸部平扫CT(上海中山, 10月22日)：

l
放射学表现：左肺上叶及两下肺见多个小结节影（im17 36 38 39 55)，所见各支气管通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜增厚，胸腔内无积液。肝左叶局部缺如，并见斑片状碘油沉积影。

l
放射学诊断：肝MT介入术后，两肺内小结节，考虑炎性结节可能，随访。

治疗过程：

l
6.18在中山医院行TACE。(5-Fu 1.0、奥铂200mg灌注化疗，再予THP30mg +超液化碘油10ml制成混悬液栓塞)

l
7.1-7.12在455医院行伽玛刀。

l
8.18开始，乙肝抗病毒治疗(恩替卡韦)。(8.14 HBVDNA=6.63E4，9.28已低于检出下限)

l
9.17开始，多吉美。

治疗效果评价：

l
9.12 MRI提示肿瘤大小为87*80*67mm。若与5.30发现肿瘤(CT，7.5*5.6*6cm)时比较，增大85%。(3.5月，历介入一次、伽玛刀一次，效果都不明显)

l
10.23 MRI提示肿瘤大小为7.5*5.7cm，与9.12比较，似有缩小。(多吉美40天，期间8天用的是特罗凯，另4天，没用任何靶向药；多吉美似有效）

欢迎光临肝胆相照论坛 (http://hbvhbv.info/forum/)