肝胆相照论坛
标题:
抗病毒方案咨询
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作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 17:46
标题:
抗病毒方案咨询
本帖最后由 lostmyself 于 2011-11-26 22:11 编辑
乙肝大三阳10年，刚开始用拉米治疗了一年（肝功能一些正常），
因为没有转小三阳，后来在医生指导下停药了！
一直到现在没有治疗过，不过有每半年定期检查，一直正常。
今年5月份单位体检，ast:59 alt:109，B超正常，医生建议再看看。
上个月再去检查ast:74 alt:152 HBE抗原 1390.5h/l hbvdna 8.9log/ml B超正常。
现在本人希望做抗病毒治疗，医生提供的方案有两种，
1，口服恩替卡韦
优点：副作用小
缺点：治疗时间长，说是可能要终生服用，停药的话可能反弹更严重。
2，注射干扰素
优点：治疗周期短
缺点：副作用大，不能工作
用过上面两种方案的来谈谈自己的经验，让我也参考参考，谢谢了！
另外我问了下其他的医生，有说结婚生孩子前最好不要吃核苷类药物，
是不是会对下一代有影响啊！
作者:
亭亭如盖矣
时间:
2011-11-26 18:01
听医嘱
庄辉
抗乙型肝炎病毒 (HBV ) 耐药是一个严峻的问题：(1) 多数慢性乙型肝炎患者需长期治疗，在慢性乙型肝炎患者中，HBeAg阴性患者约占40%， 他们均需长期治疗；HBeAg阳性患者约占60%，其中20%于短期治疗后可发生HBeAg转阴或转换，但80%患者于治疗1年时HBeAg并不转换，他们也需要长期治疗。长期抗病毒治疗不可避免地会产生耐药。例如用拉米夫定治疗1、2、3、4、5年的耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%、65％。(2) 目前，抗乙型肝炎病毒的核苷 (酸) 类似物只有一个抗病毒靶点，即逆转录酶区，对病毒复制的其他过程并不起作用。(3) 除干扰素外，只有一类核苷 (酸) 类似物为抗病毒药物。(3) 虽然目前核苷 (酸) 类似物可分为3类： ① L-核苷类:，如拉米夫定和替比夫定；② 无环磷酸盐类，阿德福韦酯和替诺夫韦；③ 环戊烷 / 烯类，如恩替卡韦。但它们有共同的耐药突变位点，如rtA181T/V突变可产生对拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和替诺夫韦的耐药；rtM204V/I突变可产生对拉米夫定、替比夫定、替诺夫韦和恩替卡韦的耐药等。(4) 国内外最早应用拉米夫定治疗慢性乙型肝炎，其耐药发生率较高，从而影响今后应用其他核苷 (酸) 类似物的治疗效果。(5) 在我国存在滥用抗病毒药物问题，如给免疫耐受期乙型肝炎病毒携带者治疗，以及给孕妇用抗病毒药预防母婴传播等。(6) 不规范治疗，如一些医生或患者盲目减量用药或隔天治疗。(7) 患者依从性差，如患者不坚持治疗，见“好”就收，吃吃停停，或私自更换药物等。(8) 医生对抗病毒治疗认识不足，不能进行规范化治疗。(9) 缺乏简便、灵敏的监测耐药方法，不能及时、有效地监测耐药的发生。(10) 更为严峻的是耐药毒株也可在人群中传播，一旦发生流行，尤其是多重耐药株流行，治疗将更加困难。
一、抗病毒耐药的预防
抗病毒耐药的预防包括：(1) 避免不必要的治疗；(2) 应用高耐药基因屏障且抗病毒力强的药物；(3) 如早期应答不理想，则换用其他抗病毒药物；(4) 避免序贯单药治疗；(5) 如可能，应用联合治疗；(6) 进行规范化治疗 (规范化的疗程和剂量以及按线路图治疗等)；(7) 提高病人对治疗的依从性；(8) 加强耐药监测 (包括治疗前监测)。
二、抗病毒耐药的监测
(一)、出现HBV耐药株的指征是：(1) 病毒载量升高 (³1.0 log IU/mL)；(2) 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平升高；(3) 临床病情加重；(4) 在病毒聚合酶区可检测到耐药基因变异。
(二)、抗病毒治疗耐药的命名：(1) 原发抗病毒治疗失败 (无应答) [Primary Antiviral Treatment Failure (or Nonresponse) ]：开始核苷 (酸) 类似物治疗6个月后，血清HBV DNA下降达不到³1 log10 IU/ml；(2) 继发抗病毒治疗失败 (或病毒学突破) [Secondary Antiviral Treatment Failure (or Virologic Breakthrough)]：对抗病毒治疗依从，且达到最初应答 (Initial Response) 的患者，虽维持治疗，但经2次间隔1个月检测，血清HBV DNA由最低点上升³ 1 log10 IU/ml；(3) 生化学突破 (Biochemical Breakthrough )：对抗病毒治疗依从，且ALT已恢复正常的患者，虽维持治疗，但其血清ALT升高；(4) 基因耐药 (Genotypic Resistance)：在抗病毒治疗过程中，检测到病毒群中有HBV基因组逆转录酶区氨基酸替代，表明在表型试验中对抗病毒药物耐药，这些变异株一般在病毒学突破的患者中可检测到，但在持续病毒血症而无病毒学突破的患者中也可存在；(5) 表型耐药 (Phenotypic Resistance)：在体外HBV聚合酶对抗病毒治疗的敏感性下降；(6) 交叉耐药 (Cross Resistance)：由于同一个氨基酸替代或2个及以上氨基酸联合替代，导致对一种以上抗病毒药物敏感性下降。
(三)、耐药位点变异的检测方法包括：(1) 直接PCR测序法：最不敏感，最低检测限20%；
能发现新变异位点，可作为新的治疗或发现现行治疗的新耐药相关位点变异的检测手段；(2) 限制性片段长度多态性技术 (RFLP): 敏感，最低检测限为5%；只能检测已知的耐药位点；(3) INNO-LiPA: 敏感，最低检测限为5%；只能检测已知的耐药位点。
三、抗病毒耐药的救治
(一)、拉米夫定耐药：(1) 加用阿德福韦酯；(2) 改用恩替卡韦；(3) 改用Truvada (恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂)；(4) 加用替诺夫韦。
(二)、阿德福韦酯耐药：(1) 加用拉米夫定；(2) 加用恩替卡韦；(3) 改用恩替卡韦；(4) 改用Truvada。
(三)、恩替卡韦耐药：(1) 加用阿德福韦；(2) 改用阿德福韦；(3) 加用替诺夫韦；(4) 改用替诺夫韦。
四、按路线图治疗，预防耐药发生
应用逐步Logistic回归分析影响治疗2年时预后的预测因素有：(1) 基线因素：包括年龄、地理区域、HBV DNA水平、Knodell HAI评分、BMI、诊断后年限、以前IFN治疗史种族、HBV基因型、ALT水平、肝硬化、体重、感染的可能来源、治疗等；(2) 治疗时因素：包括24周时血清病毒载量和ALT水平。
(一)、12周时评价初始应答 (Initial Response)
如治疗12周时，患者血清HBV DNA下降³1 log，则为初始应答，可继续治疗。如血清HBV DNA下降<1 log，则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差，则设法提高患者的依从性；如患者依从性好，则应改变治疗方案。
(二)、24周时早期应答 (Early Response)
24周时早期应答与2年时血清HBV DNA水平、耐药率、疾病转归相关。
(1) 完全应答 (Complete Response)： 即血清HBV DNA降至<60 IU/mL 或 <300 cp/mL，可继续治疗，每6个月随访1次，如患者病情较重，可3个月随访1次或更频繁。
(2) 部分应答 (Partial Response)： 即血清HBV DNA降至60~2000 IU/mL 或300~104cp/mL，可加用无交叉耐药的药物或继续治疗，每3个月随访1次。
(3) 不充分应答：(Inadequate Response)：即血清HBV DNA >2000 IU/mL或>104 cp/mL，可加用无交叉耐药的药物，每3个月随访1次。
(三)、部分应答者的随访
开始治疗时，每3个月随访1次。如患者36周时获完全应答，可每6个月随访1次；如患者36周内病毒载量持续下降，但36周时未获完全应答，继续每3个月随访1次；如患者病毒载量上升或停止不动，按未充分应答处理；如患者病情较重，需增加随访频率 (由医师决定)。
(四)、乙型肝炎治疗路线图的未来
将来的乙型肝炎治疗路线图可能包括HBV基因型检测、筛选已有的变异，以帮助选择治疗方案，同时通过早期发现耐药和调整治疗方案，保持治疗的连续性；将来的路线图重点应放在预防耐药，即应用路线图和联合治疗，以避免耐药。
作者:
我随心动
时间:
2011-11-26 18:02
觉得医生的建议很中肯，两种选择都可以。
干扰素最好选择长效派罗欣，会有副作用，但要看工作性质，不一定无法工作。只是你的dna9次方，用干扰有点超标了。
作者:
我随心动
时间:
2011-11-26 18:03
抗病毒药物说明和副作用汇总贴
可以参考这里的介绍。
作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 18:11
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我随心动
的帖子
谢谢斑竹回复。
本人是做It的，晚上要加班的，工作强度比较大，所以用干扰素的话，担心受不了！
如果服用恩替卡韦的话是不是真的要终身服用呢！
还有就是如果现在服用恩替卡韦，以后能不能再改成干扰素治疗呢?
谢谢！
作者:
我随心动
时间:
2011-11-26 18:14
lostmyself 发表于 2011-11-26 18:11
回复 我随心动 的帖子
谢谢斑竹回复。
如果服用恩替卡韦的话是不是真的要终身服用呢！
至少要做好思想准备，需要服用几年时间甚至更长。也有成功停药的事例，参考我的置顶贴。
还有就是如果现在服用恩替卡韦，以后能不能再改成干扰素治疗呢?
可以，有位会员“菜小”就是单服贺维力几年后联合短效干扰，疗效很好。
作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 20:19
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maodaifang
的帖子
谢谢，不过医生说恩替卡韦可能要用一辈子。
这个我有点接受不了哈！
我才30啊！
作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 20:40
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maodaifang
的帖子
我本来想上干扰素，但是我的工作，怕身体吃不消。
你吃恩替效果怎么样呢！
作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 20:41
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maodaifang
的帖子
是哈，现在发现心态很重要！
共同勉励吧！
作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 20:46
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maodaifang
的帖子
恩！
既然吃了就坚持吧！
希望都有个好结果哈！
作者:
cwwgm
时间:
2011-11-26 22:06
我现在是恩替卡韦和干扰素一起上，病毒已经转阴了，但天天感觉很不舒服，吃饭没有胃口，老是要感冒，没有办法，也得上啊~~~~~
作者:
lostmyself
时间:
2011-11-26 22:10
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cwwgm
的帖子
这个我怕我身体受不了！
作者:
cwwgm
时间:
2011-11-26 22:21
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lostmyself
的帖子
建议你检查一下你的乙肝表面抗原精确定量，如果定量值不高，可以考虑干扰素。
作者:
lyq2003526
时间:
2011-11-27 00:48
想停药的话，恩替等核苷药的疗程估计在5年或更久。终生的问题就扯远了。。
如果dna阴性，而且转小三阳，应该可以换 阿德 维持治疗。定期检查dna就可以。
--可以先干扰，失败的话，转恩替。直接上恩替，也是可以的。
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