肝胆相照论坛

标题: 骆老和缪晓辉医生观点很不一样怎么办，听谁的？ [打印本页]

作者: 对不起了 时间: 2011-11-7 22:00 标题: 骆老和缪晓辉医生观点很不一样怎么办，听谁的？

骆老博客和缪晓辉诊室我是每次必看，所有病例和回复我都看完，这两人应该是目前中国治疗乙肝最权威的医生之一了，可是这两人观点常常很不一致，到底听谁的？
1、拉米耐药:骆老建议两片恩替病毒转阴6个月后换回拉米加阿德是经过询证验证的有效疗法，发对恩替和阿德联合
治疗；但是缪晓辉就坚决提倡拉米耐药后用恩替加阿德联合治疗，反对2片恩替治疗。

2、拉米加阿德初始治疗：骆老经常建议病友如果经济不宽裕可以拉米加阿德联合初始治疗，缪晓辉反对，说没有拉米加阿德初始治疗

作者: 对不起了 时间: 2011-11-7 22:03

未完待续：
骆老经常建议恩替治疗2年--3年后可以换回拉米加阿德长期维持治疗；缪晓辉医生那里没有这种说法，除了拉米耐药可以加阿德，其他时候没有拉米加阿德的治疗方法，全程恩替，时间长了就联合阿德，没有恩替几年后可以换回拉米加阿德的治疗方法

作者: 买平安的 时间: 2011-11-7 22:33

等碰到问题再说，这个是前沿问题，目前没有定论，专家有分歧也是正常。

作者: 买平安的 时间: 2011-11-7 22:34

缪院长前两年还坚决反对干扰+核苷联合治疗，现在他同意可以尝试了。

作者: 1103030134 时间: 2011-11-7 23:21

本帖最后由 1103030134 于 2018-3-15 15:56 编辑

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作者: 黑人 时间: 2011-11-7 23:26

听那个都没错!

作者: cliffchen 时间: 2011-11-8 08:49

这只是治疗思路不同吧，或者说缪院长看的都是特需门诊，相对都是比较迫切的，所以恩替最为有效和迅速的。但我相信如果对每个具体的病人两位教授都会因人施治的

作者: 益无用处 时间: 2011-11-8 09:04

骆老一般先考虑病人的经济状况，用药比较“小器”，而缪院长说法是：哪怕不买房子不买车也要用好药。二人的思路不同才造成用药的不同。

作者: 霜叶 时间: 2011-11-8 09:18

我觉得缪晓辉医生的方法更好。

作者: music000 时间: 2011-11-8 09:42

太尖端了。查了一下：

骆老说的（贺普丁发生耐药有什么危害）：

贺普丁（拉米夫定）这一类药叫做“核苷类药”，现在上市的已经有4种，另3种是博路定（恩替卡韦）、素比伏（替比夫定）和贺维力（阿德福韦），还有1种一年后可能上市的叫替诺福韦，它们发生耐药变异的多少不同。同类药物之间会有交叉耐药。

苷类药有两种：一种是核苷，另一种是核苷酸。有2 种分类法：一种是分为核苷和核苷酸；另一种是分为嘧啶和嘌呤。
嘧啶都是核苷，

拉米、替比、恩替＝核苷；阿德、替诺＝核苷酸

阿德、替诺、恩替＝嘌呤，；拉米、替比＝嘧啶；

你必须向医生请教：既要换下现在的药，还要计划以后的用药。

你原来用贺普丁（拉米），属于核苷类嘧啶，就不能换同是核苷类嘧啶的素比伏（替比），那几乎都会交叉耐药；
应该换核苷酸类嘌呤的贺维力（阿德），但贺维力抗病毒复制的活性很弱，如果你的血清转氨酶和病毒水平都很高，贺维力会很不得力；

也可考虑换用博路定，那是核苷类的嘌呤，不完全相同，但都是核苷类，灵敏性也降低，需用加倍的剂量（1个月要化2400元），抗病毒活性还只有初治的1/10，但那也比贺维力强100倍。

你晕没晕？

作者: music000 时间: 2011-11-8 09:46

本帖最后由 music000 于 2011-11-8 10:06 编辑

看他们的观点：

都是核苷嘧啶（拉米）耐药后；

骆：用核苷嘌呤（恩替加量）；六月后（经济原因）转回核苷嘧啶（拉米）+核苷酸嘌呤（阿德）；

缪：核苷嘌呤（恩替）+核苷酸嘌呤（阿德）。

这样看来，耐药后两位专家都是使用差不多的药的，没有太大的区别。

作者: music000 时间: 2011-11-8 09:50

我还是比较钦佩骆老，他时刻站在病人的角度想问题。不容易啊，咱老百姓挣点钱容易么

作者: 简单明了 时间: 2011-11-8 10:32

:

作者: 对不起了 时间: 2011-11-8 16:27

还有一个很大区别：缪晓辉医生经常建议病人使用恩替加阿德这样的治疗方法，而骆老就强烈反对，不建议这样的方法，也不知谁对谁错

作者: 对不起了 时间: 2011-11-8 16:50

因为我们病人不知道哪种方法更有效，例如拉米耐药后，缪晓辉医生经常建议用恩替加阿德治疗，骆老就建议两片恩替，反对恩替加阿德治疗方法，我们病人不知谁的方法更有效，如果信了某一位的方法去执行，到最后没有效果，不但浪费金钱，也耽误病情

作者: 工兵 时间: 2011-11-8 16:58

对不起了发表于 2011-11-8 16:50
因为我们病人不知道哪种方法更有效，例如拉米耐药后，缪晓辉医生经常建议用恩替加阿德治疗，骆老就建议两片 ...

呵呵，拉米耐药后，是要结合dna和肝功能来分析的，不是硬性的用哪种方案就一定好。如肝炎已复发，dna7次方，当然是两片恩替半年后转拉米加阿德了。如只是dna反弹到4次5次，肝功能正常，那用拉米加阿德就行了。

作者: 工兵 时间: 2011-11-8 17:07

缪晓辉医生的建议是要结合患者的经济因素来分析的。拉米耐药后，如医保可报销或是富人，当然用恩替加阿德了。如医保没报销或是穷人，那就用拉米加阿德吧。另：骆老说的拉米耐药后用恩替加阿德怕再发生恩替耐药，这点你完全不必担心，恩替加阿德一般5年内不会耐药，5年后就算不幸耐药，那时有替诺福韦又可以增加5年的安全期。或许不用10年，你的病早已经好了，或许这10年里，又有另一神药上市了。

作者: 对不起了 时间: 2011-11-8 17:38

案例分析二：一位病友因不规范治疗而耐药的经过(2011-11-06 17:36:20)转载标签：不规范治疗核苷类药耐药健康分类：乙型肝炎

【焦急家属的跟帖】2011-10-03

我的老公十几年来一直在为乙肝而烦恼，我将他的情况说明如下：现年40岁，98年检查发现乙肝，一直是“大三阳”。有家族史，哥哥50多岁，前段时间因胆总管癌去世。

1、2000年7月开始服用拉米，当时ALT59、AST33，DNA10次方。还用了肝得宁、胸腺肽、苦参素等药，一直到2002年10月，转氨酶正常，DNA7次方。（博主说：一次转氨酶偏高，未必是肝炎发病。拉米夫定治疗27个月，病毒只降低3 次方，因为他只是慢性乙肝携带，不是抗病毒治疗的适应症。不知是不是因为病毒水平太高，着急乱投医。）

2、03年到06年1月，停拉米，未做任何治疗。

3、2006年2月ALT299，AST98，住院治疗，用拉米，黄芪颗粒、甘利欣、易善复、促肝细胞生成素，住院一个月出院，出院时ALT147，AST105，DNA4次方，回家接着用拉米等药，06年6月复查，ALT15 ，AST23，DNA3次方，06年8月复查，ALT21，AST25，DNA7次方，06年9月查，YVDD变异。（博主说：这次才是肝炎发病，抗病毒治疗有效。拉米夫定一年的耐药率20%。用拉米夫定单药7个月、加上过去用的27个月，累计近3年，发生耐药一点不意外。用了这许多辅助药，其实并不需要）。

4、06年9月底开始拉米与阿德联用，拉米隔日1次3月，隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米停单用阿德，06年11月DNA小于500，肝功正常，07年1月DNA3次方，肝功正常，07年10月，肝功正常，DNA3次方，rtL180M，rtM204V变异，08年1月，ALT104，AST67，DNA7次方。（博主说：拉米夫定隔日一次3个月、隔2日1次2月，隔3日1次2月，然后拉米夫定停药，七个月才把药停下。为什么要这样停药呢？这位医生“发明”这种方法可能有他的道理，但是他不知道：他在210天中，总共只用了80片，占该用药的38%。本来拉米夫定只有中低档的药效，他又给打了三折，药效越低，拖的时间越长，耐药性势必加重。另一个问题是：拉米夫定耐药了，要加用阿德福韦、而不是换用阿德福韦。从来没有用过核苷类药的患者初用阿德福韦单药，2年内不会耐药；拉米夫定耐药后换用阿德福韦，1年的耐药率是9%。而且，他病毒7次方，用最低档的阿德福韦很可能控制不下来）。

5、08年1月底开始用恩替，乙肝舒康，肝达片，苦参素，美能片等药，直到08年12月复查，白蛋白50（正常值34-49），ALT43，AST32，DNA6次方，rtL180M，rtM204V,前C区G1896A变异，09年7月查，DNA6次方，10年6月查，ALT121，AST62，rtL180M，rtM204V，rtT184L，前C区G1896A变异，也是肝脏硬度超声11.1KPa继续服用恩替（所有抗病毒药一直都是按每日1片服用。）（博主说：恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药，应该每日2片， 6个月，大多数能病毒转阴。然后可改回拉米夫定加阿德福韦，因为是从病毒阴性开始的，阿德福韦就有效了；加拉米夫定是为保护阿德福韦不耐药的。但是他用恩替卡韦每日1片2年半又错了。因为恩替卡韦与拉米夫定有交叉耐药性，只服1片药效不足，恩替卡韦也耐药了，其中rtL180M和rtM204V是拉米夫定的耐药位点，rtT184L是恩替卡韦的耐药位点。前C区G1896A是另一种变异，一种变成“小三阳”的变异病毒）。

6、11年9月体检，结果是：ALT114，AST74，谷氨酰转肽酶95（正常11-50U/L)，总胆汁酸46（正常0-10umo1/L），甲胎蛋白26（正常0-20ng/ml），DNA4次方，肝脏弹性值21.3KPa。多年来B超查结果基本类似，这次结果是：肝脏大小、形态正常，肝实质回声密集，光点略粗大，局部欠均匀，肝被膜为细线状，轮廓光滑而整齐。肝边缘锐利，门静脉内径约1.1CM，肝静脉系统显示清晰，内径正常。脾脏（肋间厚约3.6CM，长径约9.4CM）。（博主说：甲胎蛋白26,表明他有明显的肝纤维化；肝脏弹性值21.3KPa；他有肝硬化是的可能性，但未必肯定。因为他做肝纤维化扫描时转氨酶很高，肝脏有明显炎症肿胀，因受包膜的限制，肝脏质地很实，会使弹性值明显增高。下肝硬化的诊断必需谨慎，他的弹性值有“水分”，等抗病毒治疗有效，转氨酶正常后3个月复查的数值才是可靠的。

我很想知道：1、这些年来，我老公的抗病毒治疗是不是很不成功？ 2、现在他的体检情况说明他的乙肝处于什么状态，是不是已经是肝硬化了？3、接下来他的治疗是不是必须用干扰素才行，用普通和长效的哪个更适合一些？4、是不是还可以用您说的在香港才能买到的替诺福韦，如果用的话，应该如何服用？5、目前这种情况是否需要住院治疗？6、有医生建议恩替与阿德联用，每天各1片，再同时服用六味五灵片，复方鳖甲软肝片，您看这个方案是否可以？

【博主回复】2011-10-08

1. 他抗病毒治疗11年，用核苷类药不规范，以致拉米夫定耐药（204和180）、继而恩替卡韦交叉耐药后又扩展到自身的位点耐药（184），路越走越窄。治疗棘手。

2. 检查资料不足，不要轻易诊断肝硬化。即使有也较轻，他还年轻，治疗规范就会有效，还会有部分逆转。现在最重要的是要使他抗病毒治疗走上正确的轨道。然后逐渐阐明他的病情。

3. 他已有前C区G1896A变异，应该是“小三阳”肝炎了。“小三阳”肝炎用干扰素的复发率非常高，如果又治疗失败，他将失去信心。

4. 继续核苷类药的方案按次序优选：

①替诺福韦，对他不耐药，九成以上把握对他有效。3个月内肝功正常，6个月病毒转阴。但药费很贵，至少要用6个月，然后可换拉米夫定加阿德福韦。

②按耐药试验结果，他对替比夫定只有部分（180）耐药，此药与拉米夫定耐药有些不同，耐药位点是204 I，而对204 V只有拉米夫定耐药，替比夫定是灵敏的。

他对阿德福韦可能没有耐药，只是药效最低，需用贺维力2片（不必顾虑肾毒性，在替诺福韦没有上市前，国外这样用，我也用过一些患者，只要原来没有慢性肾病，2片贺维力是安全的）。

所以第二个方案是替比夫定1片加贺维力2片，如3个月能从6次方降低到5次方以下，可以继续如此治疗，每3 个月检查肾功。

5. 不需要住院。

6. 恩替卡韦已经184耐药，还有202和250两个位点未耐药，恩替卡韦1片，可能会发展另两个位点耐药；阿德福韦药效最低，他病毒6次方短期未必有效，长期阿德福韦也会耐药，不要把路走绝了。

只要把抗病毒药物用好，其他辅助药并不必要，但服用也无害。

从他11年医疗的经历看，你们非常需要自己学习一些乙肝知识。从你写的跟帖看，有相当的水平，只要花时间，久病会成医。请看《浅谈耐药预防》、《浅谈耐药治疗》和肝硬化的系列博文。

作者: 对不起了 时间: 2011-11-8 17:40

注意骆老回复的第6点明确否定恩替加阿德的治疗方法

作者: whyleaveaway 时间: 2011-11-8 22:10

殊途同归吧公有公的理婆有婆的理

作者: zxy1985 时间: 2011-11-8 23:33

一个没有定论的问题，因人而异，有人治疗效果好，有人治疗效果差

作者: z3f 时间: 2011-11-9 06:13

骆老是比较稳妥的！
缪生是比较尖端的！
因人而异！
对症下药！

作者: 太狼 时间: 2011-11-9 07:20

杰克是不是每天把贴都翻一次？

作者: 这么难bnn 时间: 2011-11-9 08:58

缪晓辉的治疗是针对不差钱的，而骆老是人性化的，缪晓辉的回复一般人承受不了，需要病人特别注意遣词造句，否则他会不爽地批评人家一顿，我是受不了的，本来是去看病的，到头来再得个心理方面的病就惨了，高高在上，不认可别的医生，他说什么金牌，银牌，不过是科学家在餐桌上的玩笑！另类的话语很多，不是我等有福消受的了的。

作者: 没有吧 时间: 2011-11-9 10:14

同意上面这位朋友的观点

作者: 好歌 时间: 2011-11-9 10:21

缪教授的人品还是值得肯定的，人家工作那么忙，还抽出时间在网上答复病人。

作者: 埋头整理 时间: 2011-11-9 10:44

看你自己的情况吧

作者: 一半是记忆 时间: 2011-11-9 11:00

看你自己的情况了~~~

作者: 那么一个人 时间: 2011-11-9 11:22

我觉得都挺有道理的，呵呵~~~

作者: 123woaiqi 时间: 2011-12-20 23:24

回复这么难bnn 的帖子

看你这么说，估计你很少看缪医生的帖子，缪医生根本就没有你所说的高高在上！就批评几句就得心里疾病了？那你心里素质也太差了吧！

作者: 林家女 时间: 2011-12-21 00:12

唉，只要能抓到老鼠的都是好猫

作者: z3f 时间: 2011-12-21 06:11

骆老稳妥！
缪老尖锐！

作者: 这么难bnn 时间: 2011-12-21 09:31

回复 123woaiqi 的帖子

这么激动干什么？每个人都有说话的权利，我只是说出我自己的感受，如有不妥，请见谅。

作者: 湘水楚云 时间: 2011-12-23 15:55

这些问题应该还是没有权威定论的吧，所以他们两个人的看法不同，至于要相信哪个，主要是看你更信任谁了。

作者: 上善若水a 时间: 2011-12-24 14:52

骆老看国外文献走国外治疗路线，缪晓辉根据自己经验用药。

作者: 爱锋贝贝 时间: 2011-12-24 19:33

我也觉得恩替就是一直吃恩替，不要换什么拉米加阿得

作者: 对不起了 时间: 2011-12-25 09:52

现在缪晓辉医生对拉米耐药后挽救治疗方案也改了，以前拉米耐药后要求恩替加阿德，现在则要求2片恩替加阿德治疗，和骆老基本一致，另外骆老常建议恩替3年--4年后换回拉米加阿德是考虑减少治疗费用。

作者: wusu 时间: 2011-12-25 10:28

对不起了发表于 2011-11-8 16:27
还有一个很大区别：缪晓辉医生经常建议病人使用恩替加阿德这样的治疗方法，而骆老就强烈反对，不建议这样的 ...

就这几种药，加来加去也就是这样，专家也一样，咱可信可不信，没什么大区别。

作者: wusu 时间: 2011-12-25 10:40

拉米加阿德，恩替加阿德，拉米加替诺，恩替加替诺，现在乙友都在用，咱走在专家前例了，说不定咱以后的经验比专家都要好。

作者: 辣笔小猪 时间: 2011-12-25 11:58

每个人的情况不一样，体质也不一样，可能两种方法都有适应的对象。最重要的是适合患者

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