肝胆相照论坛

标题: 中国专家提出治疗乙肝新方案 [打印本页]

作者: CATBALOU 时间: 2011-10-18 13:13 标题: 中国专家提出治疗乙肝新方案

本帖最后由风雨不动于 2012-4-14 11:42 编辑

中国经济网上海11月16日讯(记者李治国) 第61届美国肝病研究会年会日前在美国波士顿举行。会议期间，在关于慢性乙肝治疗方面，两位中国专家――首都医科大学附属佑安医院陈新月教授和吉林大学中日联谊医院王江滨教授所作的关于“慢性乙肝干扰素RGT治疗方案以提高治疗疗效”的报告引起了与会者的极大关注。为提高免疫控制的疗效，对慢性乙肝患者采用以长效干扰素为主的个体优化方案治疗，成为此次会议上的讨论话题。　　免疫引起的疾病让免疫控制解决
　　慢性乙肝的抗病毒治疗在经过十余年的探索和发展后，越来越多的研究者和临床医生关注的不仅仅是单纯的抑制乙肝病毒复制。因为从发病机制来看，慢性乙肝是免疫介导的疾病，当免疫系统不能有效清除病毒并在清除病毒造成免疫损伤时即发展为慢性乙肝。如何调动机体的有效抗乙肝病毒的免疫力，使乙肝病毒可被清除，并能在停药的基础上仍然能维持疗效――这正是我们所追求的持久免疫控制。所以获得持久的免疫控制是慢性乙肝治疗的关键和重点。
　　“实现持久免疫控制对慢性乙肝患者来说意味可免于可能的终生治疗并预示良好的预后，降低肝硬化和肝癌的风险，且有望在此基础上获得表面抗原的清除。1-4”庄辉院士解释道。
　　干扰素的双重机制是其治疗慢性乙肝可实现持久免疫控制的基础，它在抑制病毒复制的同时，可激发患者自身的免疫力，使患者在停药后机体仍具有抗病毒作用，从而获得真正的持久免疫控制。研究数据显示：对e抗原阳性的慢性乙肝患者，使用聚乙二醇干扰素a-2a治疗结束后半年获得HBeAg血清转换的比率为32%，结束1年时升高至42%；5,6对e抗原阴性的慢性乙肝患者，治疗结束后24周时的应答率(HBV DNA? 10,000 cp/ml)为43%。
　　干扰素RGT治疗方案：提高持久免疫控制
　　实现持久免疫控制成为医生和慢性乙肝患者追求的目标，陈新月教授和王江滨教授在本次主题报告中指出，在慢性乙肝干扰素治疗中，实施RGT方案可优化治疗效果，能帮助更多的患者获得持久的免疫控制，实现e抗原血清学转换甚至是表面抗原转阴。
　　RGT治疗方案即Response Guided Therapy，是指在慢性乙肝干扰素治疗过程中，根据患者应答情况来指导治疗，可以选择联合核苷类药物治疗或延长干扰素治疗疗程等优化措施。
　　王江滨教授指出，对使用干扰素治疗未出现早期应答的e抗原阳性患者，可延长疗程或联合核苷类药物治疗，以获得更好的治疗效果。王教授等人的一项临床实验结果显示：对于聚乙二醇干扰素a-2a(派罗欣)治疗12周未出现应答的e抗原阳性患者，通过RGT治疗策略，加用核苷类药物恩替卡韦或阿德福韦酯，或者延长派罗欣治疗时间至72周，发现对于联合治疗患者，患者的持续病毒学应答率(治疗结束后24周时仍维持持续应答，未出现病情复发)获得显著提高，分别为83%和86%(常规治疗的有效率38%)。而对于延长派罗欣治疗疗程的患者，72周治疗结束时其e抗原的转换率和表面抗原的清除率也得到明显提高。同样，陈新月教授等人的一项荟萃研究表明：干扰素联合核苷类药物治疗e抗原阳性患者至疗程结束时，26.8%的患者获得了表面抗原血清学转换。
　　陈新月教授等人的另一项研究中发现，采用干扰素联合核苷类药物治疗的慢性乙肝患者，可进一步通过延长疗程来获得更佳的疗效并且耐受性表现良好。该研究指出：聚乙二醇干扰素a-2a联合核苷类药物拉米夫定或阿德福韦酯治疗e抗原阳性患者至48周时，e抗原血清学转换率分别为50%和43%，延长联合疗程至96周，两组患者的e抗原血清学转换率分别提升至75%和74%，两组的96周表面抗原转换率分别为30%和24%。陈新月教授还提出了表面抗原不同的转阴模式，即顺序转阴、同步转阴以及表面抗原先转阴三种模式。
　　“这些研究带来了令人欣喜的结果，虽有待将来更大型的研究来进一步验证，但已初步表明，在使用干扰素治疗慢性乙肝过程中，根据患者对治疗的应答情况，实施RGT治疗方案，通过联合治疗或延长疗程等手段，可提高疗效，这对患者来说可谓是新的希望。”陈新月教授表示。
　　获得持久免疫控制对患者来说受益匪浅，不仅可以使患者摆脱长期用药，而且可以实现对疾病的长期控制，带来良好的预后。RGT治疗方案研究成果的发布，给慢性乙肝患者带来了更多的信心和希望的同时，也展示了中国在慢性乙肝探索道路上的成就.

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作者: 流心儿 时间: 2011-10-18 13:21

,转阴率这么高？！我才不相信

作者: 三国杀 时间: 2011-10-18 13:23

怎么前后不一直呀？
前面看到说激发自身免疫，还小小激动了下。后面，谈的问题，就很常规了。就是干扰素延长时间。而且，联用核苷类。到底是谁的作用。
一两年的干扰素，可能没几个患者受得了。希望看到原文献。

作者: formatdebug 时间: 2011-10-18 13:36

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作者: 黑人 时间: 2011-10-18 14:51

为什么这么多人提问派罗欣？
骆抗先

派罗欣比较贵，我从不主动推广其应用，但在我门诊用干扰素的患者中，约有一半要用派罗欣，以为是我门诊对象有些特殊；我一直比较低调，至今没有贴过一篇介绍派罗欣的博文。然而，《博客》开办近一年，竟有31位网友提问派罗欣，仅次于贺普丁，超过其它任何品牌的干扰素。原因是什么？我也没有想得很明白。
派罗欣的疗效好吗？
   派罗欣是罗扰素的长效制剂。只在II期临床试验（主要是试验剂量和不良反应），有不多的病人做过与罗扰素的比较，迄今还没有派罗欣与罗扰素之间可信的对比研究。

   派罗欣做过大规模的国际临床试验，48周治疗的持续效应率在“大三阳”慢性肝炎是32%。这一数据看似较低，因为把没有完成48周疗程和24周随访的病例都算作“无效”了。

   在我门诊按不定疗程的个体化治疗，全程用派罗欣的患者较少，停药时的效应率“大三阳”肝炎是40.8%；“小三阳”肝炎有66.7%。“小三阳”肝炎停药时的效应率较高，但可能以后会有较多复发。

用派罗欣能追求表面抗原转阴吗？
   表面抗原（HBsAg）转阴标志“小三阳”消失，这临床意义上已经清除了肝内的乙肝病毒，可以算做慢性乙型肝炎痊愈了。最近《博客》的提问中有5位网友获得这一幸运，他们是：匿名‘东河’、‘要用2年派罗欣’、‘爱笑’和‘黑暗中的行者’，另一位匿名‘hikingguy’的网友表面抗原还有微量而表面抗体已经转阳。从另一些提问中看出一种倾向：有些病友渴望表面抗原转阴，尽量延长派罗欣的疗程，将其作为追求的治疗终点。

   干扰素治疗慢性乙型肝炎，按当前可能达到的目标：最大限度地抑制病毒复制，稳定控制炎症活动，从而防止肝硬化、肝衰竭和肝癌的发生。为此国内外确定的治疗三终点是：HBV DNA低于可能检出的复制水平、肝功试验正常和E抗原转阴。

   07年美国乙肝《指导意见》说华人乙肝患者中还没有表面抗原转阴的报告；派罗欣在其III期临床试验的700余例华人患者中，却有近5%表面抗体转换。我门诊全用派罗欣治疗“大三阳”52人中表面抗原转阴的7人（13.5%），“小三阳”42人中转阴的也是7人（16.7%）；由普通干扰素改用派罗欣的“大三阳”97人中表面抗原转阴的8人（8.3%）。因为我们的病人数较少，III期临床试验的结果更为可信。总之转阴率是不高的。

   我们用派罗欣治疗的患者，在E抗体转换后，有些表面抗原用雅倍试剂检查的水平也已经很低，于是有些人要求延长治疗，其中有成功的、也有失败的，‘表面抗原转阴’可遇而不可求。鉴于长期用药费用不菲、患者较辛苦和可能的不良反应，延长疗程应该适可而止，‘表面抗原转阴’不应该作为刻意追求的目标。如果表面抗原水平已经很低，停药后也有很大可能在以后的随访中转阴。

哪些患者适宜用派罗欣？
   从实际出发，首先要考虑费用。在发达国家，有将长效干扰素取代普通干扰素的趋势。如果家境宽裕，用派罗欣应该是较好的选择；但对家境并不宽裕的一般“大三阳”患者似宜量力而行。

   我们较多在普通干扰素治疗效果不好时改用派罗欣，至今已有234人，在“大三阳”肝炎中有效的47.4%、“小三阳”肝炎中有效的70.6%，这些患者如不改用派罗欣有可能会治疗失败。

派罗欣有哪些不良反应？
   派罗欣的不良反应与普通干扰素的没有性质的差别，但因其长期维持血清浓度，增强了抗病毒活性；也增加了不良反应的程度和频度。关于干扰素的不良反应，我已经贴过《干扰素治疗中血细胞减少和长期发热怎么处理》和《怎样防止干扰素治疗中的不良反应》2篇博文，可供参考。

   普通干扰素因间歇用药，有些反应较明显，如发热、全身酸痛等；派罗欣因其在血清中长期保持药物浓度，这些反应比较轻，自我感觉常较好。但派罗欣的重要的不良反应较多，如血细胞减少比较普遍，少数人要同时用集落因子来促使血细胞生长。其实，白细胞或血小板减少已广为人知，很少因此而发生意外，重要的是一些与免疫相关的问题，包括免疫过度激活，诱发甲状腺功能过高或过低，还可能诱发糖尿病。

   派罗欣激发免疫较强，治疗期间转氨酶升高较明显，一般只是正常值的4～5倍，对肝脏很少损害。但有10%的患者转氨酶可以很高，超过正常值的10倍，有的还出现黄疸，这种病情急性加剧有肝细胞破坏，必须及时静脉滴注降酶药。还有一些患者，病毒水平早已检不出，“大三阳”也已转换，而转氨酶持续不降，停派罗欣后常可在2个月左右恢复正常。

   慢性肝炎可有自身免疫现象，包括低滴度的抗核抗体，可先试用普通干扰素，如果是慢性病伴随的，治疗后会消失，然后改用派罗欣比较安全。

   诱发某些自身免疫性疾病，是干扰素治疗慢性乙型肝炎潜在的严重不良反应，虽非常非常罕见，应该警惕。

   派罗欣治疗中可出现甲状腺功能标志物（游离T3、T4和甲状腺刺激激素TSH）异常，可以是甲状腺功能亢进或功能降低，如数值改变较小、没有症状，在密切观察下大多数仍可继续完成疗程，有明显异常的患者应停止治疗。

   只要糖尿病已经控制就不是普通干扰素的禁忌症，可以在严密观察下治疗；但以不用派罗欣为好。

作者: 卅卅卅 时间: 2011-10-18 16:16

“两位中国专家――首都医科大学附属佑安医院陈新月教授和吉林大学中日联谊医院王江滨教授所作的关于“慢性乙肝干扰素RGT治疗方案以提高治疗疗效”的报告引起了与会者的极大关注。”
吹吧，个人极大怀疑是否真的引起的极大关注。

作者: 益无用处 时间: 2011-10-18 17:28

看咱国人多聪明啊！！！外国人没想到的被咱国人想到了????????

作者: 谁在流年里 时间: 2011-10-18 17:31

厄，我持保留意见

作者: music000 时间: 2011-10-18 17:36

难不成全世界的医学力量比不上中国？

作者: 三国杀 时间: 2011-10-18 17:55

不得不承认，有些所谓的教授，对真理一点追求的没有，很俗，特别俗

反正，大家要看，就看指南。指南是不能擅自改的

作者: 一半是记忆 时间: 2011-10-18 17:57

中国的新闻都有一点夸大其词，以实际说话吧

作者: ganyanzhanshi 时间: 2011-10-18 19:55

我是派罗欣的幸运儿，所以我相信这个指南，我就是根据每三个月的两对半病毒定量预测派罗欣的疗效的。

作者: demicent 时间: 2011-10-18 20:09

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作者: CATBALOU 时间: 2011-10-18 20:31

可是我小孩现在看来效果一般般.

作者: ganyanzhanshi 时间: 2011-10-18 20:57

本帖最后由 ganyanzhanshi 于 2011-10-18 20:58 编辑

回复 demicent 的帖子

我52针派后245阳，明天准备打第56针派。从9月5日开始连续打三个月安在时，派罗欣打算巩固到72针停针，在64针时打算上三个月的胸腺肽。我希望用一种稳当的方式停针，所以首先达到245阳后巩固135剂量派罗欣半年，然后撤退前打三个月胸腺肽。
我看过几位教授了，每个都有不同的意见，我咨询几个人的意见综合一下，最后决定方案还是自己。胸腺肽骆老不看好，说只是对国家GDP升高帮助,但有个战友去北京地坛徐老看病强烈建议胸腺肽联用疫苗，说可以加强抗体产生，骆老的两弟子也觉得日达仙是好东西，没有经济压力可以联合几个月增强免疫力。日达仙太贵，我就试试迈普新吧，问过南方医院的医生说国产胸腺肽虽不及日达仙疗效好，但也差不了很多。

作者: demicent 时间: 2011-10-19 09:41

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作者: temp 时间: 2011-10-19 10:02

如能控制干扰素的副作用甚至危险因素，则干扰素无疑是首选。你会看到，许多人，太多的人，都在说干扰素效果不好，那是其实是因为目前大众认知水平没有跟上。包括医生，许多人目前并不懂得如果判断干扰素的疗效。

作者: demicent 时间: 2011-10-19 11:16

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: CATBALOU 时间: 2011-10-19 11:57

temp 发表于 2011-10-19 10:02
如能控制干扰素的副作用甚至危险因素，则干扰素无疑是首选。你会看到，许多人，太多的人，都在说干扰素效果 ...

那你看看我小孩的效果怎么样.下面链接中有

作者: temp 时间: 2011-10-19 12:39

回复 CATBALOU 的帖子

你的链接大致看了，我觉得中间干扰素剂量太大了。抗核抗体和SSA都似乎有不利信号了.

干扰素促进的免疫对抗原的攻击,在后期代价会越来越高.一定要小心管理.要评估得失.可以跟风湿免疫科的医生聊一聊,这应该能帮助你平衡决策.当然有些免疫科的医生水平更低,对对应的指南也不熟悉.

其实,干扰期间,血清HBVDNA的持续可测是有利的因素,我说过许多次了.可惜没人听.

作者: goldtiel 时间: 2011-10-19 17:58

明显是鼓吹干扰素产品的软文嘛。

作者: CATBALOU 时间: 2011-10-19 19:00

(抗核抗体和SSA都似乎有不利信号了)这是一开始的情况.后来查了全部为阴性了.

作者: 身体是本 时间: 2011-10-19 19:06

关注

作者: 荣誉与共 时间: 2011-10-19 19:43

气大伤肝才是最根本原因！！

作者: temp 时间: 2011-10-20 14:42

风湿免疫科在中国的历史大概有十年的样子。目前能测的免疫指标，个人感觉上还是比较迟顿。所以2010年的干燥综合症指南中也指出，只要IGG高，有身体症状，即使其他免疫指标不支持，也应该药物干预。这方面我了解得不多，只是觉得，医生们是不是有一个共识：倘若现有免疫指标都坐实了，那就很难再翻案了？所以我总是提醒干扰素使用者在后期要权衡得失，要十分关注身体状况。

作者: 大旺 时间: 2011-10-20 15:01

随着大量核苷类药物的上市，干扰素市场越来越小，有些厂家有点着急，

作者: 简单明了 时间: 2011-10-20 15:19

大旺发表于 2011-10-20 15:01
随着大量核苷类药物的上市，干扰素市场越来越小，有些厂家有点着急，

大旺,
有空帮我看看!
http://www.hbvhbv.com/forum/thread-1066879-32-1.html
检查结果分别在1、2、3楼
我服用NT后，
S定量怎么还上升了？

作者: 爱书 时间: 2011-10-20 15:43

好像全世界做肝移植手术中国最多。

作者: zszyzsz 时间: 2011-10-20 15:57

对中国专家教授没什么可说的。

只要外国快点研究出来，中国早点仿制就行，卖得时候便宜点。

作者: CATBALOU 时间: 2011-10-20 17:09

简单明了发表于 2011-10-20 15:19
大旺,
有空帮我看看!
http://www.hbvhbv.com/forum/thread-1066879-32-1.html

不是上升.请看老王分析.
表面抗原篇

我先来讲一个故事，这事要从06-08年说起，2006年，我院母婴传播阻断专家张平教授提出一个申请，要求对新婚的夫妇由政府出资进行两对半的筛查，目的是对HBsAg一方或双方阳性的夫妻在怀孕前进行医学干预，此举可以使得母（父）婴传播的阻断失败率再降低大约4个百分点，此建议很快得到市政府的支持，于2006年7月正式启动，鼓励那些在筛查中发现HBsAg阳性的夫妻们来传染病院进行进一步的复检。

到了2008年末，我在统计数据时偶然发现了一个规律，DNA高载量阳性血样的HBsAg(光化学法)比DNA低载量阳性血样的HBsAg低，DNA低载量阳性血样的HBsAg要比DNA阴性血样的HbsAg低。

我大致分成三组，HBV-DNA载量超过6次方以上的表面抗原平均值不到1500，HBV-DNA载量6次方以下的表面抗原均值大约3000，而DNA阴性的表面抗原均值在4000左右，由于当时因为样本数并不很大，总数刚刚超过1000例，DNA低载量阳性血样只有120多例，不敢轻易做出“随着DNA下降，表面抗原会有所递增”这一违背常理的结论，于是就将自己的发现诚恳的请教分子病毒学专家，而我的道德回答基本上是两种，一种是“我们没有对该现象做过系统观察，没有发言权，希望你增加样本量继续观察”并附加一些鼓励性语言。另一种回答是：“我仅代表我个人的推测，当DNA被抑制后，不依赖cccDNA复制的表面抗原获得相对多的复制资源”，看来我别无他法，只能勉强接受这一似是而非的解释了。

到了2009年8月，我已经获得三年的接近2000例资料，但得到的结果仍然和以前相差不大，因此我更加坚信我真的有了新的发现，尽管当时我不能给予这个新发现合理的解释，于是我在“肝胆相照”论坛上仅仅做些透露之后，这个问题就先被搁置起来。

2010年我在另外一项科研中，有一环节要对血样进行稀释，当我把高载量DNA阳性血样稀释10倍前后进行对比后大吃一惊，因为稀释后的血样表面抗原竟然比稀释前更高，这简直是违背常理，通常应该被认定是实验操作错误所致，于是我马上另选血样进行双倍量的重复试验，结果是8份血清无一例外全都是稀释后HBsAg升高，于是我马上再进行后续的梯度稀释试验，这下更棒了，一条类似“库兹涅茨曲线”的稀释试验结果出现了，就这样被搁置两年的“表面抗原之谜”竟然被意外的破解了。

读到这里，有的读者会疑惑我为什么会这么高兴，我来解释一下我发现了什么宝贝，我发现了常规检验仪器的一个重大缺陷，也就是用目前某些检测手段（如光电法），表面抗原浓度超过到一定限度后，检测读数却在偏离甚至递减，用数学表达词语说存在“伪值”，从以上表格中的数据我们可以发现，HBsAg实际值在5000以下时，检验读数将是精准的；当HBsAg实际值在5000至20000之间时，检验读数呈同向钝性偏离；当HBsAg实际值超过20000后，检验读数呈逆向递减。

经过对近3000份血清的调查分析，发现在自然状态下，HBsAg阳性者HBV-DNA大致按照以下比例分布，其中HBV-DNA及E抗原双阴性者约占54%，而HBV-DNA强阳性者（5次方以上）约占31%，介于前两者之间的HBV-DNA弱阳性者或者虽然HBV-DNA阴性但E抗原阳性者，两者之和约占15%。由于后者其稳定性较差以及所占比例最小，故本人决定优先对前两者表面抗原载量进行分布调查。通过检验发现，HBV-DNA及E抗原双阴性者与HBV-DNA强阳性者其表面抗原载量的分布差异十分明显，由此解释了经过抗病毒治疗后表面抗原为什么会出现“升高”这种怪现象，这也将意味着经典的“核苷抗病毒对表面抗原无效”的论点有就此被颠覆。接下来为了完善这一新发现我又做了一系列的实验，得到以下提示：

65.HBV-DNA强阳性者与HBV-DNA与HBeAg双阴性者，其S抗原载量存在显著差异，阳性者较阴性者S抗原载量高10-40倍，中位值是30万左右。

66. HBV-DNA强阳性者之HBsAg很少低于3万，而HBV-DNA与HBeAg双阴性者之HBsAg很少高于15万。

67. HBV-DNA与HBeAg双阴性者其S抗在自然状态下衰减速度平均约为每年30-40%，核苷治疗者其表面抗原衰减有所加速。

68.与HBV-DNA和HBeAg衰减先速后缓相反，表面抗原衰减的趋势则是先缓后速，到2000-3000阈值后会加速衰减，从1500衰减到阴转约需2-3年，从500衰减到阴转约需1-2年，从150衰减到阴转约需半年左右。

69.核苷抗病毒治疗越到后期，S抗原检测越重要，其意义超过E抗体。

70.把拉米夫定应用于HBV-DNA阴性的携带者并使之表面抗原加速阴转，仅仅是时间问题。

作者: 相聚无缘 时间: 2011-10-20 17:26

不管你信不信，反正我信了

作者: 咖啡糖 时间: 2011-10-20 18:07

期待啊，呵呵

作者: 三国杀 时间: 2011-10-20 18:14

今天见个，还是纠正哈，前面我写的观点

它这个事可以质疑，但是，干扰素确实对部分病例有效果，可以治疗到转阴。但是，他文中提到的，治疗失败后，继续治疗。感觉，证据不清晰呀

作者: 简单明了 时间: 2011-10-21 10:10

CATBALOU 发表于 2011-10-20 17:09
不是上升.请看老王分析.
表面抗原篇

谢谢你的回答.
我就在找老王的这篇文章,
没找到!

作者: 简单明了 时间: 2011-10-21 10:12

CATBALOU 发表于 2011-10-20 17:09
不是上升.请看老王分析.
表面抗原篇

再问一句,
我的S定量上升了是怎么回事?

欢迎光临肝胆相照论坛 (http://hbvhbv.info/forum/)