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标题: 国内首例开放式胎儿宫内手术顺利完成（高清图） [打印本页]

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:38 标题: 国内首例开放式胎儿宫内手术顺利完成（高清图）

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 17:48 编辑

作者：royrufei QQ253613348

医院：佛山市妇幼保健院

我院顺利完成国内首例开放式胎儿宫内手术

首先说一下什么是胎儿宫内手术？从字面意思来看，就是胎儿还在子宫内的时候对其进行手术治疗，然后继续在子宫内生长发育，直至分娩。目前国内有的医院已经开展胎儿镜手术，但是开放式手术（即切开子宫对胎儿进行直视下手术）在国内还无先例，在佛山市妇幼保健院产科/外科/麻醉科/新生儿科/B超等多科通力协作下，最终顺利完成了国内首例开放式胎儿宫内手术。下面是该手术的大概过程，对于过程中存在的缺点和不足，希望大家能够提出宝贵的意见和建议，使胎儿宫内手术的技术能够进一步得到完善。

1、病史:

1）育龄妇女，初产妇，因停经28周，B超提示胎儿胸腔占位病变1+月。于2011-05-09 08:22入院。

2）末次月经2010.10.23，停经15周起在本院定期产检，孕期完善相关血液检查提示HBSAg(+)，余未发现明显异常。孕期宫高、腹围、体重随孕周正常增长。

3）孕21+周B超检查提示胎儿左侧胸腔稍强回声，考虑隔离肺、肺囊腺瘤未除，行羊水染色体检查发现明显异常。5月5日复查B超提示胎儿胸腔占位病变较前稍增大，心脏右移，收入院待产。

4）现停经28周，无下腹阵痛，无阴道流血流水，胎动如常。

5）孕妇近2天出现鼻塞、流涕，无发热、咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸（2011-05-07），至手术当日（2011-05-15）上感症状已经明显好转。

6）G2P0，人工流产1次。

2、专科情况：

腹围88Cm，宫高27Cm，胎方位RST，未扪及宫缩。胎心音150次/分，律齐。骨盆外测量:髂前上棘间径25Cm，髂嵴间径27Cm，骶耻外径18.5Cm，坐骨结节间径8.5Cm。

3、辅助检查:

2011-4-8B超：胎儿右移心，心内结构未见明显异常；5-5B超示：单活胎臀位相当28周，羊水量未见异常，胎盘成熟度0+度，左侧胸腔类三角形稍强回声包块，大小约3.2×2.8×3.1cm，内部回声欠均，可见数个细小囊性暗区，致心脏右移。术前B超确诊为“胎儿先天性左侧肺囊腺瘤样畸形II型”。

血常规、生化等未见明显异常，血型“A”Rh（-）。

4、诊断：

1.G2P0孕28周RST单活胎待产

2.胎儿左侧胸腔占位查因：胎儿先天性左侧肺囊腺瘤样畸形II型

3.妊娠合并上呼吸道感染

4.乙肝病毒携带者

最终确定手术方式为：开放式胎儿宫内手术-剖宫直视下胎儿肺囊腺瘤切除术；麻醉方式：气管插管全身麻醉+连续硬膜外麻醉。

下面是具体的过程：

这是手术记录：

孕妇取仰卧位，术前超声定位，胎儿为臀位，左侧胸部位于子宫前侧，内可见左侧肺部囊性肿瘤。孕妇腹部切口取右侧经腹直肌切口，因胎盘位于子宫前壁。子宫切口取子宫右下侧斜切口，长约10cm。

钳夹提起子宫壁，切开一小口，组织钳全层夹持子宫壁，见清亮羊水流出，直视下避开胎盘延长子宫切口，用组织钳和子宫钳夹持子宫壁切口，防止出血，放入羊水注入管，持续注入林格氏液补充羊水。切口下显露出胎儿左侧大腿、左侧腹部和左侧前臂，将胎儿左侧前臂托出切口，胎儿手部安置经皮血氧监护探头，显示胎儿血氧70％，超声经孕妇腹部监护胎心，胎心145次/分。用手进入宫腔将胎儿体位向前及向右下转动，胎儿左侧腋部暴露出切口。

胎儿左侧腋部下方2cm皮肤缝合2针牵引线悬吊，横行切开皮肤，切口约6cm，电刀切开皮下、肌层，于第6肋间切开肋肌进入胸腔。见左侧膈肌上方，后部肺叶囊性肿胀，颜色呈苍白色水囊样改变，上肺叶颜色暗红。

用棉签将肿物逐步推出切口，肿物与周围肺组织粘连用电刀逐步切开，分离至肿物蒂部，钳夹后切断，蒂部5/0吸收线结扎，肺部创面5/0吸收线8字缝合。吸净胸腔渗液，检查无出血。3/0吸收线并拢缝合6、7肋骨，打结前置管吸尽胸腔渗液，注入欣可灵1.5ml。检查无出血，5/0吸收线连续全层缝合皮肤皮下及肌层，检查切口无渗血。

清点敷料器械无误，检查监测胎心145次/分，经皮血氧饱和度70％，胎儿肤色红润、温暖。取下左侧肢体监护探头，将左侧肢体放回宫腔。外科胎儿手术完毕，术程顺利，术中胎心及血氧饱和度平稳无波动，术中出血约4ml。术后标本送病理检查。产科继续行子宫缝合，大网膜覆盖子宫切口及关腹。术后监测胎心148次/分，超声羊水监测最大厚度约5.38cm，胎儿心脏向左侧部分复位。

开始上传图片了：

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:39

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 17:01 编辑

麻醉诱导前生命体征

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:39

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 17:47 编辑

气管插管后，3%异氟醚吸入，尽快达到深麻醉状态。同时术中加用安宝抑制宫缩，使子宫处于完全松弛状态。

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:40

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 16:59 编辑

术前再次确定手术切口

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:41

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 17:01 编辑

置管准备术中放入人工代羊水

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:42

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 16:53 编辑

开始胎儿手术

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:43

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 17:50 编辑

手术结束

整个手术终于发完了，到现在为止，手术已经结束两天了，目前胎儿心率一直维持在正常范围，母体不知是由于术前上感症状未控制完善，还是其他问题，有发烧到38度，其他方面暂时未见明显异常。

我们衷心的希望母亲与胎儿能够顺利度过这一难关！！

今天，美国费城儿童医院胎儿医学部主任应邀来佛山，进行围产医学学术交流，我院顺便邀请一行来我院对此病人进行病例讨论，对手术及其术后康复进行指导，据介绍，美国费城儿童医院至今已经完成了280余例的胎儿宫内手术，具有非常丰富的经验。

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:44

本帖最后由 liver411 于 2011-10-16 16:48 编辑

不错，赞一个。以前全球只有加大旧金山分校（专科医学研究教学临床医学院）能做。很多年前在“发现者”和“ABC NEWS”有看到过。
希望日新月异的科学给人类带来更多的革新和好处。

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:52

这是一个乙肝携带者母亲！这里有专业网友的提问和操刀医生团体的解答：

网友提问：

太阳心灵使者：算是开了眼界，多科室合作手术开展开放宫内胎手术，填补了国内的空白。新颖，创新顶一个

同时有几个问题：

1、选病例是否合适：孕妇是乙肝携带者，如果孕前、中及分娩病情控制好的话，可能胎儿不会出现乙肝；但是术后就完全可能得乙肝，而且为先天性，以后治疗都困难。从优生优育讲是否值得。如果排除了乙肝，倒是优生优育的例子。

2、麻醉的管理是比较困难，特别是药物对胎儿的影响及控制，得从远期考虑。能否写麻醉用药及管理。是否是以硬外为主，以大量的吸入控制患者的应激和不适。

3、孕妇及胎儿都有了创伤，是否会早产，有无好的经验和措施。也可能会为我们以后的孕妇非产手术提供宝贵的经验。

作者答疑：

1.因为孕妇及其丈夫都非常希望保住这个孩子，而且术前产科医生已经与其进行了详细的沟通，他们是经过深思熟虑之后才决定要做这个手术的。当然如果不是乙肝病毒携带者就最好了。

2.术中麻醉的管理方面是比较困难的，麻醉处于深麻醉状态，麻醉深度维持在F0-F1，再加上术中使用安保抑制宫缩，都会导致母体循环系统的干扰比较大，我们术中主要采取高浓度异氟醚吸入麻醉，辅助硬膜外给药，而且术后镇痛采用硬膜外给药，要做到镇痛完善，不能产生疼痛而诱发宫缩。对于麻醉药对胎儿的影响，也是权衡利弊之后才选择气管插管全麻的，首先据国外文献介绍，这类手术最好要在孕30周以前做效果最好，切除肿瘤后，肺才能进一步发育，如果任其长到足月再做的话，胎儿有可能成活不了。

3.目前我们医院也在摸索阶段，尚无经验可谈。

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:55

网友提问：

推测该例麻醉手术可能涉及的问题：

1.母体保胎，不引起宫缩。硝甘、吸入麻醉药、beta2受体激动剂等。

2.母体麻醉及手术，最好术后不要拮抗残余肌松。

3.胎儿麻醉及肌松：吸入麻醉、静脉麻醉药胎儿/母体的比例多达70%左右，多数比较易于透过胎盘。肌松药本例不一定要使用，如果需要，可以经脐静脉注入单次剂量，无论是维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵均有安全使用的报告，顺式阿曲库铵体外研究发现能诱发脐带血管内皮细胞凋亡，或许不好。瑞芬太尼也易于透过胎盘，胎儿代谢能力强。

4.使用乳酸林格氏液替代羊水，一定是加温至37度的，否则易于诱发宫缩。羊水一定要冲洗干净，羊水内有血可能刺激胎儿及诱发宫缩。

作者答疑：

1.术中吸入高浓度异氟醚，同时用安宝抑制宫缩，子宫完全处于松弛状态。

2.手术结束后，待自主呼吸完全恢复后才进行气管拔管，而且术后在手术室观察24小时。

3.胎儿的麻醉主要是由胎盘循环到达胎儿，经过我们医院的多例胎儿宫外手术观察，高浓度异氟醚完全可以达到胎儿镇痛效果。

4.楼主猜的一点都没有错。我们是使用乳酸林格代替羊水，而且是加热至37-38度的。

作者: liver411 时间: 2011-10-16 16:56

等待观察后续的进展，最想知道是胎儿出生后是否传染乙肝或阻断成功...！

作者: liver411 时间: 2011-10-16 17:06

小常识：如图所示，好像国内也采用了在手术部位画线后主刀医生签名确定手术部位左右等的安全系列操作....。

作者: sindyke 时间: 2011-10-16 18:20

作者: 身体是本 时间: 2011-10-16 18:46

作者: 麦田夕照 时间: 2011-10-16 21:04

作者: wxuoke 时间: 2011-10-16 21:05

血氧能70%么？

作者: liver411 时间: 2011-10-17 03:47

wxuoke 发表于 2011-10-16 21:05
血氧能70%么？

不足月的胎儿这个数值可以接受的。

作者: MAPLEANDY 时间: 2011-10-17 12:39

学习了

作者: hly98218 时间: 2011-10-17 22:58

了解一下

作者: V880 时间: 2011-10-17 23:57

好好好

作者: gdhmszj 时间: 2011-10-18 00:59

看一看，学习！

作者: tt009 时间: 2011-10-18 11:40

looking

作者: gongxisheng 时间: 2011-10-18 15:34

作者: wlxy 时间: 2011-10-18 23:24

看看

作者: invasion 时间: 2011-10-19 00:13

成年了。。。

作者: 1824977715 时间: 2011-10-19 07:47

[size=1.3em]扫盲下呀~~

作者: cq61326071 时间: 2011-10-19 12:41

iiiiiiiiiiiiiii

作者: 好容易来了 时间: 2011-10-19 13:52

weizhi

作者: weriop890 时间: 2011-10-19 23:53

路过

作者: 熊猫晶晶 时间: 2011-10-20 23:30

看看

作者: xutingbing 时间: 2011-10-27 09:25

技术是越来越好了啊

作者: zhujun 时间: 2011-10-30 14:39

11111111111111111111111111111111111

作者: 绿茶mm 时间: 2011-10-31 17:01

作者: huges 时间: 2011-11-1 12:44

祝大家身体健康

作者: 清凉平常心 时间: 2011-11-3 14:40

什么时候消灭肝炎？

作者: bongcaca 时间: 2011-11-8 08:47

ffffffffffffff

作者: pfyg 时间: 2011-11-9 13:09

xuexi

作者: 幸福永恒 时间: 2011-11-13 21:45

作者: jianqianggang 时间: 2011-11-16 21:53

...............................

作者: MacWin 时间: 2011-11-22 07:31

看看

作者: 俍军 时间: 2011-11-25 15:20

真是高难度的技术活！

作者: wwf270204261 时间: 2011-11-25 22:01

作者: 月亮和太阳 时间: 2011-11-26 22:16

了解一下，已婚：）

作者: qq52498 时间: 2011-11-27 08:33

我也来科普一下啦

作者: xo888 时间: 2011-11-27 10:51

顶一下！

作者: pinggu2010 时间: 2011-12-6 08:28

看看

作者: 暖雪 时间: 2011-12-6 10:42

每个都需要回复呀

作者: 故事背后 时间: 2011-12-8 19:20

真麻烦呀，还需要回贴

作者: kmfc 时间: 2011-12-9 17:08

作者: Only 时间: 2011-12-14 22:20

不错，赞一个

作者: NetYouZi 时间: 2011-12-15 00:09

了解下

作者: kwgm 时间: 2011-12-15 09:49

学习一下！

作者: 追~风 时间: 2011-12-16 19:21

看看

作者: 温月夜 时间: 2011-12-17 11:59

作者: zhanrh007 时间: 2011-12-21 14:14

xuexixuexi

作者: xin2828wudi 时间: 2011-12-24 03:50

来学习学习

作者: 修行生命 时间: 2011-12-29 06:08

谢谢

作者: hbv战胜乙肝 时间: 2011-12-31 23:58

4353535

作者: jason214 时间: 2012-1-3 23:57

厉害

作者: 星期1 时间: 2012-1-6 23:09

看一下偶

作者: LOVE兜兜 时间: 2012-1-7 15:55

看看…

作者: hyh721129 时间: 2012-1-12 16:42

作者: TSLM 时间: 2012-1-14 15:15

这样也行?

作者: wdt5216 时间: 2012-1-14 23:53

现实是残酷的,但医院急诊不先拿钱不给看,绝不是一个健全的社会!

作者: gd301 时间: 2012-1-19 21:33

顶。。。。关注。。。

作者: mkite1 时间: 2012-1-20 01:11

式胎儿宫内手术顺利完成（

作者: nakenini 时间: 2012-1-20 22:06

作者: 安宁的生活 时间: 2012-1-20 23:19

22222

作者: wmdyd 时间: 2012-1-21 14:17

现在医学是发达了，这也行，啥时治乙肝像治感冒一样简单就好了

作者: caroline_wjq 时间: 2012-1-25 21:12

学习

作者: xfengyun 时间: 2012-1-28 22:50

dddddddddddddddddddd

作者: lixinquan1123 时间: 2012-1-29 02:16

............................

作者: jinhao 时间: 2012-1-31 09:54

dddddddddddddd

作者: vinsenter 时间: 2012-1-31 12:15

好奇，看看

作者: babycelery 时间: 2012-1-31 15:23

作者: duantan 时间: 2012-2-2 00:24

kankan

作者: 山巅一寺 时间: 2012-2-8 22:04

国内首例开放式胎儿宫内手术顺利完成

作者: wxn0520 时间: 2012-2-20 01:50

作者: yiluxiangqian 时间: 2012-2-22 22:44

神奇

作者: zzxzs 时间: 2012-2-23 00:13

作者: jcys168268 时间: 2012-2-23 21:29

学习中

作者: lhc200 时间: 2012-3-1 14:44

作者: 月上树梢时 时间: 2012-3-1 16:11

顶一下

作者: 轩逸 时间: 2012-3-2 11:40

学习

作者: 527477280 时间: 2012-3-10 00:35

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: faxisiwansui 时间: 2012-3-10 15:16

期待

作者: dell1400_scm 时间: 2012-3-10 16:41

国内首例开放式胎儿宫内手术顺利完成（高清图）

作者: 疫苗体验者 时间: 2012-3-12 21:06

看一下！

作者: pmdg 时间: 2012-3-12 22:33

看看~~

作者: bingshu_cao 时间: 2012-3-12 23:02

看一看。

作者: ludalian 时间: 2012-3-16 23:06

看看

作者: 红旗手 时间: 2012-3-18 20:13

学习下

作者: 666haha 时间: 2012-3-28 20:04

作者: 今日启 时间: 2012-3-29 10:04

aaaaaaaa

作者: ≡★★★≡ 时间: 2012-4-3 21:56

学习

作者: KILLINGBHV 时间: 2012-4-4 20:35

gjhhlkklhklhlkhlkjhlkj

作者: wzh3ge 时间: 2012-4-9 21:23

这个貌似技术含量很高的！

作者: 江湖一狼 时间: 2012-4-9 21:30

肝胆相照论坛是最卑鄙的论坛

作者: kontao 时间: 2012-4-16 16:43

看下

作者: zyo833 时间: 2012-4-19 09:57

希望日新月异的科学给人类带来更多的革新和好处

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