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标题: 乙肝抗病毒:选好时机和药物 [打印本页]

作者: CATBALOU    时间: 2011-9-24 20:11     标题: 乙肝抗病毒:选好时机和药物

把握抗病毒时机

先生是某公司销售部经理,患有慢性乙肝10余年。去年5月,张先生体检发现,ALT(谷丙转氨酶)85单位/,HBV DNA 7.5x108拷贝/毫升。他听说派罗欣的e抗原血清转换率较高,就要求医生给他使用该药。一年疗程结束后,张先生花了7万余元,但检查结果表明自己仍为“大三阳”, HBV DNA仍阳性,他心中很郁闷。一次偶然的机会,张先生遇到了同样患有慢性乙肝的王先生。王先生HBV DNA 6x106拷贝/毫升,ALT300单位/,用拉米夫定治疗2年后,乏力感消失,食欲恢复正常,检查结果显示HBV-DNA转阴, “大三阳”转为“小三阳”,仅花了1万多元。为什么自己跟人家治疗的效果、费用差别这么大?张先生十分不解。

    在医疗实践中,许多患者和张先生一样,只看HBV DNA滴度高低,而忽略了ALT的高低。王先生使用拉米夫定前,ALT为正常值上限的6倍,说明当时体内清除乙肝病毒的免疫反应强烈,因而抗病毒疗效较好。在体内清除乙肝病毒免疫反应强势时,外来的抗病毒药物才能有较强的抗病毒作用,因而王先生抗病毒效果明显。而张先生虽然用了e抗原血清转换率较高的派罗欣,但抗病毒前ALT低于正常值上限的2倍,体内免疫清除能力较低,即使使用价格昂贵的抗病毒药物,疗效也不尽人意。

    ●何时需抗病毒治疗

    究竟什么情况下应该进行抗病毒治疗呢?根据我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》,对慢性乙肝的抗病毒适应证做了如下建议:①HBV DNA105拷贝/毫升 (e抗原阴性者为≥104拷贝/毫升);②ALT≥正常值上限的2倍(如用干扰素,ALT<正常值上限的10,血总胆红素<正常值上限的2倍);③如ALT<正常值上限的2倍,但肝组织显示Knodell 组织学活动指数≥4,或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。

    ●不需抗病毒治疗的人

    对达不到上述治疗适应证者,应每36个月随访一次肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白和B超等,必要时行肝穿刺检查,尤其四十岁以上的患者行肝穿刺更为必要。免疫耐受期和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者,即使HBVDNA阳性也不需抗病毒治疗。要取得较佳的抗病毒疗效,慢性乙肝病人必须把握好抗病毒时机。

    “年青人或急于生育者可选择干扰素治疗,因其不但e抗原血清转换率高,而且疗程相对稳定,一旦疗程结束即可正常工作。”

    选好抗病毒药物

    在医疗实践中,用什么样的抗病毒药物治疗乙肝,病情不同,选择也不一样。目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物主要为两类。一类为干扰素,分为普通α干扰素和长效干扰素,后者又包括聚乙二醇( PEG)干扰素α-2a (商品名派罗欣) 、聚乙二醇( PEG)干扰素α-2b (商品名佩乐能);另一类为核苷(酸)类似物,包括拉米夫定 、阿德福韦酯 、恩替卡韦及替比夫定。无论e抗原是阳性还是阴性,只要符合抗病毒治疗适应证,以上两大类抗病毒药物皆可使用。

    ●建议用干扰素


1.
如无使用干扰素的禁忌证,可首选干扰素治疗,尤为非母婴传播、ALT在正常值上限的5倍左右者,疗效更佳。干扰素不但有抗病毒作用,还有免疫调节作用,e抗原血清转换率也较高(聚乙二醇干扰素较普通α干扰素的e抗原血清转换率更高,e抗原血清转换是乙肝病情稳定的标志)。但干扰素需注射用药并有感冒样症状和白细胞降低等不良反应。


2.
年青人或急于生育者也可选择干扰素治疗,因其不但e抗原血清转换率高,而且疗程相对稳定,一旦疗程结束即可正常工作。

    ●建议用核苷(酸)类似物


1.
对使用干扰素有禁忌证、干扰素治疗失败者或年龄较高者,应选用核苷(酸)类似物。


2.
伴发肝硬化者宜选用核苷(酸)类似物。代偿性肝硬化患者,最好用核苷(酸)类似物治疗,考虑到长期治疗需要,推荐使用耐药率低的恩替卡韦,但拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定也可使用,如拉米夫定和替比夫定发生耐药,可以阿德福韦酯与以上二者之一联合使用。因干扰素有导致肝功能失代偿等并发症的可能,所以需十分慎重,如认为有必要使用干扰素,宜从小剂量开始,根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿性肝硬化患者,忌用干扰素,否则可导致肝衰竭,可选择阿德福韦酯或恩替卡韦,或参考代偿性肝硬化用药原则。


3.
乙肝肝衰竭后肝脏等脏器移植者、接受化疗和免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的乙肝病毒表面抗原阳性者,宜选用核苷(酸)类似物。

4.首次使用核苷(酸)类似物 ,应选用抗病毒作用强、耐药性低的药物,如恩替卡韦。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者,使用拉米夫定等其他核苷(酸)类似物疗效也较佳。如果治疗过程中发生变异耐药,可作如下处理:拉米夫定发生变异耐药后,可加用阿德福韦酯;阿德福韦酯发生变异耐药后,可加服拉米夫定或恩替卡韦;恩替卡韦或替比夫定发生变异耐药后,可加用阿德福韦酯。

(作者单位:上海华山医院传染科)门诊时间:每周三全天,周二、周四上午


作者: edenwind    时间: 2011-9-24 20:16

骆老的这段话可以帮到很多人。

顶一个。
作者: 从大到小    时间: 2011-9-24 20:35


作者: z3f    时间: 2011-9-24 21:52

我很赞同
作者: CATBALOU    时间: 2011-9-25 10:52

edenwind 发表于 2011-9-24 20:16
骆老的这段话可以帮到很多人。

顶一个。

是尹老的.






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