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标题: 关于联合用药的困惑~ [打印本页]

作者: suny9163 时间: 2011-9-13 21:00 标题: 关于联合用药的困惑~

本帖最后由 suny9163 于 2011-9-13 21:02 编辑

今天看了springa转发的
蔡晧东医生关于耐药的文章

乙型肝炎患者何时需要核苷(酸)类药物联合治疗

　　核苷(酸)类药物联合的原则是“无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合”。也就是说，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦其中之一，与阿德福韦酯或替诺福韦酯其中之一联合。因为拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦属于核苷类药物，阿德福韦酯和替诺福韦酯属于核苷酸类药物，它们之间无交叉耐药位点。

　　联合治疗有两种情况：一是初始联合(即一开始抗病毒就联合用药)，二是耐药后联合。

　　我国新发布的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中谈到对核苷(酸)类药物联合治疗时说：“关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒裁量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。”

　　联合治疗可增加抗病毒的疗效，且减少耐药的发生。但是，目前上市的药物无论其抗病毒作用多么强大，都不能把乙肝病毒从体内完全清除，只能是抑制病毒的复制。12%的病人早期即可获得满意疗效，在治疗两年后停药，并保持持久的疗效；88%的病人常常需要5年，甚至更长时间的治疗。长期联合用药，病人的经济负担可想而知。另外，“是药三分毒”，联合用药也有可能增加不良反应发生的风险。因此，不是所有患者都需要联合治疗。

　　2010年《慢性乙型肝炎防治指南》中提出三类患者可以初始选择联合治疗：一是艾滋病感染者，因为艾滋病感染者常常同时使用或将来有可能进行被比喻为“鸡尾酒”的“高效抗逆转录病毒治疗”，这种治疗中选择的某些药物也具有抗乙肝病毒作用，有可能导致乙肝病毒的耐药。因此，艾滋病感染者最好有时需要联合治疗(见第120条：乙型肝炎与艾滋病合并感染的患者应如何治疗)。二是肝硬化患者，因为肝硬化患者的肝脏已经被病毒破坏得不堪一击了，一旦发生耐药，常会导致肝衰竭，为了减少耐药的发生，可以选择联合治疗。三是HBV DNA复制量较高的患者，这类患者治疗6个月或1年时，病毒DNA常常不容易转阴，将来容易发生耐药，因此也可以考虑选择联合治疗。但联合治疗也需要因人而异。

　　但我国2010年《慢性乙型肝炎防治指南》非常强调耐药后联合用药。因为，已经有研究证明，对一种药物耐药后，改用一种药物单药治疗有可能产生更多种类的耐药病毒，因此建议在一种药物耐药后“尽量避免单药序贯治疗”。

我也是替比耐药得，病毒量：9.21E+06，
药变异检测报告单
结论：检测到拉米夫定LAM、恩替卡韦（rt204位氨基酸易被拉米夫定诱导突变，仅作参考）、替比夫定LDT的耐药株
未检测到阿德福韦ADV的耐药株。

大夫意思是先用恩替，一个月复查结果。。。并没有建议联合用药。。。
看了蔡晧东医生的文章提到，。三是HBV DNA复制量较高的患者，这类患者治疗6个月或1年时，病毒DNA常常不容易转阴，将来容易发生耐药，因此也可以考虑选择联合治疗。但联合治疗也需要因人而异。
是否我还是需要联合用药？？？？说实话，这种文章，我也是看不懂~~~
应该还有很多战友搞不清楚到底什么时候该联合用药吧。。

作者: z3f 时间: 2011-9-14 06:57

替比耐药换用恩替，恩替五年内耐药率极高！
替比耐药后的方案：
1替比加替诺福韦
2替比加阿德
3替诺福韦
4恩替加阿德
5拉米加阿德
6干扰素
就是这样…

作者: 迷失的HBV 时间: 2011-9-14 13:35

这个待高人解答，期间楼主不妨将病史详写出来。

作者: 我随心动 时间: 2011-9-14 14:16

我觉得大夫的建议是可行的，先不要太着急。

作者: suny9163 时间: 2011-9-14 21:06

我随心动发表于 2011-9-14 14:16
我觉得大夫的建议是可行的，先不要太着急。

心动，我就信你了。。。呵呵~~~

2007年左右体检发现大三阳，肝功正常。2009年左右肝功异常，开始抗病毒，干扰三个月后效果不明显，有黄疸，后改用替比。
替比二年多，一直还感觉不错，

直到最近的一次检查结果悲剧啦。。

由于工作原因，检查报告有点少，贴出的检查项基本上都是一场的，大家凑合看~

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2009年2月20日检查

HBVDNA  结果：1.08E+04

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2009年5月22日

HBVDNA  结果：2.85E+02

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2009年10月7日检查

肝功：ALT 42                参考范围：0~40
      TBIL总胆红素 23.7  参考范围：0~20
其余正常
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2010年12月3日检查

肝功：ALT 50                参考范围：0~40
      TP总蛋白82          参考范围：60~82
      TBIL总胆红素 20.9  参考范围：0~20
CHE 胆碱酯酶 10845       参考范围：4650~10440

病毒量<1.0E+03
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2011年8月25日检查

检查，依然大三....
准备再去查病毒和肝功....
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今日复查结果超别好几项
2011年9月2日检查

肝功：
AST 谷草81                   参考范围：0~40
ALT 谷丙226                参考范围：0~40
GGT 谷氨 42                参考范围：0~40
TP总蛋白74                      参考范围：60~82
TBIL总胆红素 25.4          参考范围：0~20
DBTL 直接胆红素 6.2       参考范围：0~6
查了一下CK 45                参考范围：25~200

病毒量：9.21E+06

大概一个月我擅自将替比改成隔天一粒，吃了半个月不舒服就改了回来。
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2011.9.10取耐药变异检查报告

耐药变异检测报告单
结论：检测到拉米夫定LAM、恩替卡韦（rt204位氨基酸易被拉米夫定诱导突变，仅作参考）、替比夫定LDT的耐药株
未检测到阿德福韦ADV的耐药株。

大夫意见：恩替卡韦是否耐药未知（？？？个人疑问），结合9月2日检查结果（肝功），先服用一个月恩替卡韦，再检查肝功和病毒量，看结果如何？如无效，再服用阿德福韦。

作者: 心路2009 时间: 2011-9-14 21:31

本帖最后由心路2009 于 2011-9-14 21:33 编辑

拉米夫定LAM耐药以后，恩替也很容易耐药，建议直接加阿德。不要单用阿德。可以看看骆抗先的博客。

拉米夫定是核苷，阿德福韦是核苷酸，在核苷类药中分属不同的种类，没有交叉耐药性。

换用阿德福韦单药节约一些可以吗？风险很大！！！如果你最初用核苷类药就选阿德福韦，那在一二年内很少会耐药。如果你因拉米夫定耐药换用阿德福韦，阿德福韦第一年耐药至少9%；第二年耐药23%。

作者: 心路2009 时间: 2011-9-14 21:33

http://blog.sina.com.cn/s/blog_4b624faa0100kn3w.html

作者: interdetect 时间: 2011-9-14 21:43

回复 suny9163 的帖子

对于首次接受治疗的病人，联合用药仅限于以下情况：
1、病毒载量超过10^7的
2、肝硬化的，特别是时代长期的
听我的没错，出此意外任何形式的联合用药都不靠谱

作者: interdetect 时间: 2011-9-14 21:46

回复心路2009 的帖子

小心心，拉米夫定、阿德福韦都是核苷类似物，核苷加上磷酸才叫核苷酸。
本质上来说他们是相同的，只是归属于不同的碱基而已，他们进入体内都是被磷酸化成相应的三磷酸产物起作用。

作者: 心路2009 时间: 2011-9-14 21:49

interdetect 发表于 2011-9-14 21:46
回复心路2009 的帖子

小心心，拉米夫定、阿德福韦都是核苷类似物，核苷加上磷酸才叫核苷酸。

尊敬的可乐先生，那个是骆抗先的原文，我水平有限，自己理解不了。

作者: 我随心动 时间: 2011-9-14 21:49

本帖最后由我随心动于 2011-9-14 21:53 编辑

大夫意见：恩替卡韦是否耐药未知（？？？个人疑问），结合9月2日检查结果（肝功），先服用一个月恩替卡韦，再检查肝功和病毒量，看结果如何？如无效，再服用阿德福韦。

我觉得大夫是比较谨慎的，因为你的耐药报告大概只看到了一个耐药株，是替比的主要耐药株，况且你近期有过不规则服药。恩替的耐药屏障比替比要高，需要更多耐药株才能判断完全耐药，所以建议你先服用恩替一个月看看应答情况如何，如果不敏感，再联合阿德也可以的。看到其它医生有过类似的建议，所以认为有道理。

如果完全出于保险的考虑，医生自然会建议你直接替比或拉米联合阿德啦。这是治疗指南针对替比耐药的常规处理，医生一般都明白。

作者: interdetect 时间: 2011-9-14 21:51

回复心路2009 的帖子

我没看过骆老的博客，从生化角度出发，说阿德福韦是核苷酸是绝对的错误的。
核苷酸的组成是核糖/脱氧核糖+碱基+磷酸

作者: liuliu321 时间: 2011-9-15 09:45

不知道是你水平高还是爱挑毛病，你先去骆抗先那里纠正他的错误。难怪论坛里医生说话你们也挑毛病。

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