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标题: 乙肝治疗，如同抗日战争 [打印本页]

作者: tonychant 时间: 2011-8-7 23:21 标题: 乙肝治疗，如同抗日战争

中国人民与入侵的日本侵略者进行了长期艰苦卓绝的斗争，最后终于赢得胜利，现在我们治疗乙肝这种顽疾，就好像是一场抗日战争，这种比喻提醒人们：乙肝治疗将会是一场旷日持久的战争，我们必须做好打持久战的准备，必须树立信心，必须讲求战略战术，必须不断研究和发掘进取，最终获得治疗的彻底成功。
1.乙肝病毒如同日本鬼子。乙肝病毒是来源于体外的入侵之敌，他们从外界进入人体后，长驱直入，进犯肝脏，并在肝脏安营扎寨，干着各种各样的破坏捣乱活动，并且向复印机一样，无止境地复制者病毒，日夜不停地释放到体内的任何部位，引起一系列不良反应和病变，这就像万恶的日本鬼子侵入别国一样。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5年累计发生率约16%。慢性乙型肝炎、代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%～2%、14%～20%和70%～86%,我国原发性肝癌患者85% 以上来源于乙肝，慢性乙肝——肝硬化——肝癌这种发展路径成为肝病进程的“三部曲”，乙肝病毒感染是万恶之源。（1）.乙肝病毒具有嗜肝特点，病毒潜藏于肝脏，伺机进犯不同的身体器官，病毒的嗜肝特点是病毒诱生肝病的启动因子，其发病与机体免疫状态密切相关。病毒的存在是疾病持续、波动、恶化和复发的根源。（2）. 乙肝病毒基因可与肝细胞核内相关基因整合，特别是X基因与肝细胞核基因的整合，可成为原发性肝癌。这是肝癌发生的重要原因之一。（3）.乙肝病毒主要感染肝细胞，当乙肝病毒感染肝细胞时，病毒利用其外壳上的一些突起，附着在肝细胞表面上，病毒的一些核心基因就进入肝细胞内，病毒的基因自由地控制肝细胞的正常活动，强迫细胞制造出更多地病毒，导致肝细胞日渐衰弱，直至死亡，肝细胞死亡后，病毒又从细胞中释放出来，继续感染其他健康的肝细胞，整个过程往往在在几个小时内就完成，这样反复发生多次，肝脏组织损害日渐加重，广泛地纤维增生的替代了原有的正常肝细胞，肝脏就会越来越硬，成为肝硬化。
2.病变的肝脏如同被日本鬼子蹂躏的土地。乙肝病毒以肝脏为进犯的首要目标，长期的占领和破坏，致使肝脏组织炎症连绵，正常的肝组织不断被感染和破坏，大量的纤维组织增生，久而久之，肝脏形成广泛纤维化，直至肝硬化、肝癌。这就如同日本鬼子长期占领别国，干着烧杀抢掠的坏事，国土被毁、家园被烧，土地荒芜，江河破碎。
乙肝病毒长期复制，肝脏炎症持续不断，肝组织出现不同的病理改变，促使病变向肝硬化方向演变，肝组织主要的病理改变主要表现为明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。
3．彻底驱除和消灭日本鬼子是抗战的目标和根本，彻底清除和消灭乙肝病毒是治疗乙肝的根本目的。乙肝病毒就像侵入人体的日本鬼子，起到的尽是破坏捣乱的作用，不彻底消灭乙肝病毒，肝脏组织就无宁日可言。因此治疗乙肝首先要消灭乙肝病毒，即所谓的抗病毒治疗，对慢性乙型肝炎患者进行规范化的抗病毒治疗，可以最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎坏死及肝纤维化，就有可能延缓和阻止疾病的进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，朋而改善生活质量和延长存活时间。但目前我国在慢性乙型肝炎的防治方面存在诸多问题，据调查，我国仅19%的慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治疗；45%的医务人员不知道慢性乙型肝炎的规范化抗病毒治疗；38%的慢性乙型肝炎患者轻信虚假广告，看病跟着广告走，社会上对慢性乙型肝炎患者的歧视也十分严重。因此，多数慢性乙型肝炎患者未能得到及时的诊断和规范化的治疗，从而延误了病情，甚至发展成肝硬化的肝癌。慢性乙肝需要长期治疗，治疗的首要目标是：清除或永久性抑制乙肝病毒，阻止疾病向肝硬化、肝癌进展。因此，抗病毒是乙肝治疗的核心和关键。病毒一日不清除，肝脏就多一份危险。
4.目前乙肝病毒和日本鬼子一样，十分狡猾、十分顽固、也十分凶险，尚无将敌人一举击溃或全歼的实力和能力，这决定了乙肝治疗和抗战一样，将是一场相持的持久战。目前抗击乙肝的治疗处于关键的相持阶段，各种药物尚无法彻底消灭乙肝病毒，同时乙肝病毒也会出现耐药、变异等现象以逃逸免疫打击，有时也会引起肝脏组织剧烈的炎症活动，甚至于危机生命。乙肝病毒难以彻底清除有着病毒本身的特点，这就如同日本鬼子非常狡猾和阴险，并不是泛泛之辈，这主要体现在：（1）.乙肝病毒具有嗜肝性和泛嗜性双重特点，它以肝脏为进犯的大本营，同时又四处出击，广泛存在于身体的不同部位，要想彻底清除难度极大。乙肝病毒双股DNA病毒，其负链有3200个核苷酸，具有4个编码读枢区；S与表面抗原有关；C与核心抗原有关；P与DNA多聚酶有关；X与肝细胞整合及癌变有关。肝细胞营养丰富，具备乙肝病毒赖以生存复制的最佳条件。嗜肝是病毒诱生肝病的启动因子，其发病与机体免疫状态密切相关，病毒的存在是疾病持续、波动、恶化和复发的根源。乙肝病毒并不局限于肝脏组织中，在人体的胃黏膜、胆道黏膜，以及单核细胞中均可找到乙肝病毒，抗病毒药物较易清除血中乙肝病毒，而组织细胞中的乙肝病毒不易被清除或清除较难，成为复发的重要原因之一。（2）.乙肝病毒模板复制难以终结。乙肝病毒DNA病毒有一条长链和一条短链，在肝细胞内复制时，长短链头尾相接可形成共价闭合环状结构“cccDNA”，这个复制模板，目前还没有药物可将它杀灭。（3）.乙肝病毒具有高度变异性。乙肝病毒复制过程中常受机体免疫因素，药物、相关细胞因子的干扰，病毒为更好适应环境，可出现基因错配、变异；以逃避药物对它的抑杀，逃避人体免疫细胞对它的识别，而病毒自身又缺乏复制中的校正功能，各编码读框区都可发生变异，而与治疗有关的乙肝病毒前C/C基因区启动子是很常见的变异：传统认为乙肝“大三阳”转换为“小三阳”是病毒复制减弱、传染性降低、病情好转的标志，最新研究表明虽然变为乙肝“小三阳”，只要HBV-DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）为阳性，说明乙肝病情并未好转，这类患者95%以上存在前C区基因突变，这种基因突变感染特点为：（1）虽为乙肝“小三阳”，但病毒仍活跃复制、仍有传染性；（2）病毒不易被清除，易致慢性化发；易致肝炎重症化演变；（3）这种基因变异对干扰素和多种抗病毒药物治疗不敏感，表现为复发率高，远期疗效不佳。另外，使用核苷类抗病毒药物，例如拉米夫定等，可能引起酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD变异为YIDD 或YVDD ,致使抗病毒治疗前功尽弃。（4）.整合性。乙肝病毒基因可与肝细胞核内相关基因整合，早期感染乙肝病毒，由于免疫耐受常无异常表现，至偶然查体被发现而开始治疗时，中间往往间隔数年甚至于数十年，乙肝病毒DNA早已发生多处基因整合，病毒不仅根深蒂固，而且非常顽固，潜藏得很深、整合得很牢固。此时治疗即使血清中乙肝病毒多项指标（如“两对半”等）下降或消失，化验结果喜人，但是过不了多久，细胞内整合的病毒基因又可在停药后复制、表达，造成反跳、复发，这是我国乙肝难治的又一重要原因。特别是X基因与肝细胞核基因的整合，可成为原发性肝癌。（5）.基因异源性决定我国乙肝病情的复杂性。根据乙肝病毒基因的全系列异源性分析，全世界可将乙肝病毒分成不同地区常见的A.B.C.D.E.F.G.H.等8个基因型。我国已检测存在：A.B.C.D.E至少5种基因型。我国乙肝患者的基因类型主要为B型、C型和BC混合型，这些类型容易慢性化，并且易向肝硬化演变，同时对于干扰素等抗病毒药物难起应答。每一个乙肝患者本身病毒还存在不同的准种，使得每一个患者携带的病毒基因测序，都会有所不同，想要发明一种药物，同时解决所有的病毒准种，几乎成为泡影。我国乙肝患者表面抗原有着不同亚型，主要为adw、adr，这些亚型不同于欧美国家乙肝表面抗原亚型，这可能是抗病毒药物对于我国乙肝患者难以奏效的又一原因。（6.）免疫耐受。家族性的母婴或父婴垂直传播与婴幼儿水平传播是我国乙肝传染发病和肆虐的主要原因。机体的免疫系统尚不成熟的发育阶段，一旦感染乙肝病毒，无法识别或清除，乙肝病毒长驱直入，到肝脏安营扎寨，待机体发育成熟后误将乙肝病毒当作自身成份而难以发挥排斥或清除作用。这是我国慢性乙肝难治性原因之一。（7.）相当一部分乙肝潜藏很深，呈现出隐匿特点，不易被发现和重视。有一些患者化验检查，仅有一项乙肝抗体为阳性，但是肝功总是异常，这些患者进一步检查乙肝病毒DNA或作肝穿刺活组织检查，往往依然确诊为乙肝，隐匿性乙肝有6大特点：①在HBV高流行区的供血者中流行率占7%～19%。②常与丙型肝炎（丙肝）或慢性酒精性肝损害重叠感染，不同时期乙、现肝病毒间可互相干扰，但也可加重加速病情发展。③化验检查乙肝病毒DNA含量常可少于104拷贝/毫升，而肝穿组织学检查发现乙肝病毒e抗原、核心抗原仍阳性。肝细胞中cccDNA的量仍较多。④多由于乙肝病毒DNA中S基因的序列变异，使S蛋白不表达或因常规方法不能检出。⑤在肝细胞内乙肝病毒e抗原复制缺陷，但乙肝病毒DNA在单核细胞中的肝外复制仍很活跃。⑥血液中常可查出乙肝病毒抗原抗体体复合物阳性。隐匿性乙肝的危害有4种：①此类肝炎患者可通过输血、血透、器官移植感染接受者；②这类患者发生肝细胞癌比常人多；③可产生免疫性肝病和乙肝性肾病；④与丙肝混合感染者，常可影响丙肝患者对干扰素的抗病毒疗效。
乙肝难以根治的客观原因是病毒本身的顽固和狡猾，这就像日本鬼子一样。另外还有一些主观原因也必须引起注意。乙肝治疗效果不佳的主观原因是误治、乱治、失治等原因，这就如同抗战时期，除了鬼子本身实力强大，尚难战胜以外，还有许多我们自身的原因。例如抗病毒的时机、对象和方法不得当以及出了一些帮助鬼子祸害百姓的汉奸，分别体现在：（1）、治疗对象选择不合适。许多患者不属于抗病毒治疗的范围（如慢性病毒携带者、中晚期的肝硬化患者等），却硬性使用干扰素等抗病毒药物治疗，非但难以取得疗效，反而容易造成不良反应。（2）、用药方案不正确。一些患者虽然属于抗病毒治疗的范围，但是所选用的抗病毒治疗药物及其剂量、疗程却不正确，临床上也难以奏效，例如，我国乙肝患者对于a-干扰素的合适剂量应为500万至1000万单位，疗程为半年至一年，但是却很少有患者照此进行。拉米夫定虽然具有迅速抑制病毒的优点，但是需要长期不间断用药，有的患者使用过程中，未经医生许可，擅自停药，造成“拉米夫定停药后肝炎”，出现肝功再次异常，病毒指标转阳的结果。（3）、滥用或乱用药物。有的患者四处求医，今天用西药，明天用中药；名目繁多的虚假肝病广告更让广大患者无所适从。几乎所有的乙肝广告用药都存在着虚假和欺骗，疗效包罗万象，神乎其神，诱使患者上钩，骗钱敛财，滥用或乱用这些广告药物的结果只能使乙肝患者雪上加霜，后果更惨。（4）、不该治疗的乙肝也拼命乱治。我国乙肝虽多，但绝大多数为慢性乙肝病毒携带者，他们大都没有特殊不适，肝功正常，乙肝病毒复制指标阴性，这些人群不宜用药治疗，无论怎样用药，也难改表面抗原阳性这一结果，这些人群仍可视为正常人，可以从事正常的工作和学习。遗憾的是这些人几乎都在尝试着各种治疗，力图使表面抗原阴转，以彻底改变由于表面抗原阳性带来的不利影响。（5）、治疗目标定位偏差。目前乙肝治疗的最佳目标和结果是：肝功长期稳定、正常，病毒复制指标保持阴性。治疗目标不宜定得过高，不可一味追求表面抗原阴转，或是所谓的“三阳”全部阴转，这些是绝对不可能的，遗憾的是所有的患者都在为此虚无缥缈的目标，花钱治疗，难免治来治去也达不到这个目标。（6）.失去最佳治疗时机。治疗乙肝的最佳时机是转氨酶轻度升高、乙肝病毒复制指标呈阳性的患者，病程越短，治疗效果越好。有的患者得了乙肝，不及时治疗，依然喝酒、不注意休息，病情进入肝硬化阶段才着急治疗，治疗效果自然较差。7.心理状态和心理调控失衡。得了乙肝，每天焦虑不安、惊慌失措，生活和工作质量下降，日久天长，自身免疫功能紊乱，加剧了病情发展。
目前治疗乙肝尚无能够根治性的特效药物问世，治疗的最佳策略是以抗病毒为核心，以抗肝纤维化、免疫调整及保肝护肝等为辅助的联合治疗，基于乙肝病毒的生物特点及慢性肝炎肝脏损害病理情况，决定了乙肝治疗必须循序渐进地打好“持久战”，任何“毕其功于一役”的作法都是不客观的、不可取的.。(1).目前尚无根除乙肝病毒的灵丹妙药问世，药物虽多，仅能起到对乙肝病毒的抑制作用，只有长期用药，使病毒长期被抑制、复制环节逐渐被破坏，才有可能彻底清除乙肝病毒。治疗乙肝的目的是：清除病毒抑制肝脏炎症和恢复肝功能，防止进展为肝硬化和减少肝癌发生，其中彻底清除乙肝病毒是治疗的关键，只有乙肝病毒被彻底消灭、清除体内，人体肝脏方能得到长治久安，遗憾的是迄今为止尚无特效的根治乙肝病毒的药物问世，各种抗病毒药物只能起到抑制病毒的作用，要想杀灭病毒，尚难实现。乙肝病毒感染肝细胞后，不完整的双链脱氧核糖核酸进一步形成双链脱氧核糖核酸，进入细胞核，形成cccDNA，它成为复制乙肝病毒的原始模板，以此模板为源泉，不断复制形成新的有感染能力的成熟病毒颗粒释放入血，目前抗病毒药物只能抑制乙肝病毒复制，从而缓解炎症活动，对整合的病毒无作用，对肝细胞核内乙肝病毒cccDNA无作用，一旦停药，cccDNA又重新成为病毒复制的模板。目前抗病毒治疗的策略是从多靶点入手切断乙肝病毒复制途径，如抑制病毒核酸多聚酶、抑制病毒cccDNA的生成、抑制病毒mRNA的生成、结合病毒外壳抗原、整合和清除过多的抗原；另一方面增强机体的免疫功能，如激活NK、LAK细胞、激活抗原特异的B细胞等，改善宿主的抗病毒状态。拉米呋啶是目前较为共认有效的抗病毒药物，该药使用4周便可使乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）水平减少，甚至于阴转，但是短期使用对于乙肝病毒e抗原（HBeAg ）的阴转没有太大帮助，因此主张使用拉米呋啶应长期坚持，治疗目标是使乙肝病毒脱氧核糖核酸及e抗原都能够阴转。乙肝病毒“潜伏”极深、顽固不化、狡猾善变，针对这样的病毒需要多种药物联合使用，从不同方向和角度，多管齐下，穷追猛打，坚持不懈，方能奏效。乙肝病毒在血清中的半衰期约24小时，每天从肝中释放的病毒约1千亿，乙肝病毒感染肝细胞的半衰期为10—100天，药物疗程太短，不利于有效的抗病毒，应长期联合用药以达到彻底清除病毒的目的。 ( 2.)绝大多数患者机体本身由于免疫麻痹、免疫耐受、基因特点，往往使各项治疗得不到回应，治疗尚需耐心等待时机，只有少数患者处于最佳的治疗时机。我国乙肝病例多来自于家族性垂直传播，具有血缘关系的代代相传的特点，乙肝患者实际在年幼时（有的在母体怀孕时已有宫内感染）既已感染上了乙肝病毒，感染病毒成为慢性病毒携带者，往往是由于基因和种族特点所决定的，基因和种族特点决定乙肝的易感性，也决定了乙肝的长期性，幼小时感染乙肝病毒，机体免疫系统发育和建设不健全，无法识别病毒，乙肝病毒长驱直入，入侵人体肝脏，并且逐渐和肝细胞发生整合，机体高度的免疫耐受状态以及乙肝病毒脱氧核糖核酸和肝细胞发生的多处基因整合，决定了乙肝治疗的困难性和艰巨性，目前有效的抗病毒药物有可能对于血清中的乙肝病毒有清除、消灭作用，但是细胞内整合的病毒基因始终在复制、表达，所以乙肝病毒的反跳、复发极为常见。目前认为乙肝抗病毒治疗的最佳时机是肝脏炎症出现，转氨酶水平升高4—5倍之时，可是对于一亿多乙肝现症感染的患者来说，符合这种情况的人很少

作者: tonychant 时间: 2011-8-7 23:22

，( 3).被乙肝病毒损害的肝组织，需要长时间的修复，方能恢复正常，这项重建“家园”的工作，需要4个月以上的时间。慢性乙肝患者的肝脏组织反复出现炎症反应，肝细胞的损害再所难免，肝细胞可以发生碎屑样坏死，甚至于桥样坏死及纤维间隔形成，此时，即便是使用最为特效的治疗药物，使病变终止，所有这些肝组织的病理改变的修复也需4个月以上的时间方能完成；肝脏虽然具有其他脏器无法比拟的再生和恢复能力，但是，乙肝病毒复制不断的复制，肝脏组织炎症活动难以停止，肝脏组织再生能力再强，也难以赶上肝细胞被破坏的速度，乙肝病毒在血清中的半衰期约24小时，每天从肝中释放的病毒约1千亿，乙肝病毒感染肝细胞的半衰期为10—100天，药物疗程太短，不利于有效的抗病毒，应长期联合用药以达到彻底清除病毒的目的。(4).慢性乙肝患者往往都伴随不同程度的肝纤维化，抗肝纤维化治疗，就是将长期反复炎症损害造成的广泛纤维化组织逐渐降解、软化，这如同要溶解整个冬天尘封的冰雪，不能一蹴而就。慢性乙肝的整个发展过程与纤维结缔组织的增生有密切关系，随着乙肝慢性化程度的加深，肝内细胞外基质进行性增加，胶原组织大量形成，向肝小叶内伸展，侵入肝实质，在汇管区靠拢，形成纤维间隔，肝血循环被破坏，肝细胞变性坏死，再生肝结节形成，达到肝硬化程度，因此阻断肝纤维化的形成和发展，也是防止病变向肝硬化发展的必然环节，阻止肝脏组织纤维化主要从以下几个方面入手：①抑制胶原基因的转录和转译。②抑制胶原蛋白转译后的修饰。③抑制胶原分泌。④抑制前胶原胶原分子的交联。⑤增加胶原降解。逆转肝纤维化成功的标志是：有效控制了炎症反应，抑制介质对肝星状细胞的活化；调控肝星状细胞，减少细胞外基质的基因转录；提高肝组织胶原酶活性及水平，促进胶原组织的溶解和吸收。完成以上各项治疗目标，是一个相当漫长的过程，这就注定了抗肝纤维化治疗不可能一蹴而就，一般的抗纤维化治疗方案，无论是中医中药还是西医西药，一个疗程都在半年以上。 ( 5).目前正规的治疗方案可以在短期内，将发病状态的异常肝功恢复正常，达到临床治愈水平。但是这种治愈水平往往只是暂时的，由于乙肝病毒没有得到清除，病毒依然潜伏至深，没过多久，病毒复制伴随机体免疫异常，新一轮的炎症活动就会暴发，肝炎的进程呈现出此起彼伏，缓解和恶化交替出现的局面，病变最终向肝硬化方向演变。肝炎活动时，常常表现出血清转氨酶、胆红素升高等肝功异常现象，目前许多种不同的中西药物都可能在教短时间内，将升高的转氨酶、胆红素恢复至正常，如甘利欣、肝炎灵、强力宁等注射液、中药五味子制剂等，降低转氨酶立竿见影；中药制剂茵栀黄注射液、清开灵注射液、苦黄注射液等，降低血清高胆红素也是非常灵验，但是，这一切也只是解决了乙肝治疗的一些表面的问题，对于乙肝的本质问题（抗病毒治疗）没有太大触动，肝功的暂时复常往往孕育着新一轮肝炎活动，乙肝病毒无休止的复制活动，最终会在机体免疫出现紊乱时，唤起新的炎症暴发。治疗乙肝达到临床治愈水平相对较易，而获得彻底治愈极为困难，因此目前有关乙肝的疗效标准，尚没有慢性乙肝彻底治愈的标准。根治乙肝尚需时日。

5.治疗乙肝同样需要调动各方面的积极因素，联合作战。治疗乙肝并非只需要抗病毒一种手段就可以完成，抗病毒治疗是治疗乙肝的核心环节和关键，但并非唯一的举措，在积极抗病毒治疗的同时，还需要加强抗炎、保肝、调节免疫等措施，需要多途径、多方面协同攻关，联合作战。抗击日本侵略者，需要有强大的正规军，但是也需要调动各方面的积极因素，例如依靠国际正义之势、争取中间力量、加强宣传鼓动等等，治疗乙肝需要多种手段，联合作战。乙肝致病机理告诉我们，乙肝病毒一般并不直接杀伤肝细胞，而是通过在肝细胞内表达抗原或与细胞基因整合，诱导免疫损伤或促进肝细胞恶变，人体感染乙肝病毒后，可以引起细胞及体液免疫应答，产生多种细胞因子和抗体，形成免疫复合物，并激发自身免疫反应，引起免疫调节功能紊乱，致使病变的肝细胞产生或释放大量正常或异常的蛋白质，进一步促进免疫损害加重，使病情不断恶化。乙肝慢性化和病情加重的其他原因患有：遗传因素、重叠感染其他病毒、免疫耐受、逃避免疫调应答和抑制宿主免疫等等，可见乙肝治疗还需要涉及到免疫调节、基因治疗等环节。

6.治疗乙肝如同抗战一样，需要正确的战略方针和政策。乙肝抗病毒治疗是乙肝治疗的核心和关键，但是目前乙肝抗病毒治疗尚处于攻关阶段，尚无特效的治疗药物将乙肝病毒一举歼灭，彻底治愈乙肝尚不现实，目前治疗乙肝的现实目标是最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。目前慢性乙型肝炎治疗原则和方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。但是抗病毒治疗需要策略不能乱来，否则治疗失败，病情加重，赔了夫人又折兵。(1)全面检查，准确定位，医患互动，协作攻关。在抗病毒治疗之前需要认真准备，即医患双方认真思考，严肃斟酌，反复协商，计算得失，达成共识。医生要认真了解患者的病史、家族史、心理状态、治疗成功的概率、患者的经济状况、对于治疗的承受能力；患者也要对自己的病情有一个准确的定位，对于抗病毒治疗的重要性以及抗病毒治疗带来的益处和风险要有清醒的认识。医患双方需要在一起认真商讨病情，评估治疗的价值和风险，明明白白进行透明的抗病毒治疗。第一要考虑患者是否需要进行抗病毒治疗，有无抗病毒治疗的适应症。并非每一个乙肝患者患者都需要进行抗病毒治疗，只有肝脏炎症活动明显、乙肝病毒复制活跃，肝功处于代偿阶段，抗病毒治疗方能获得满意的疗效，否则不论青红皂白一律硬性抗病病毒治疗，非但无效反而会导致祸害。第二要考虑患者的依从能力：包括患者的经济实力、心理状态、认知程度及文化水平等等，只有依从能力良好者，方能进行抗病毒治疗。并非符合抗病毒治疗的患者都要立刻投入治疗，由于抗病毒治疗需要大量的资金作为治疗的经济后盾；需要良好的心态和心理调节能力作为抗病毒治疗的精神支持；需要患者对于抗病毒的得失有清醒的认知，做好治疗成功和失败的两手准备。第三要考虑治疗投入和回报的风险价值。在进行抗病毒治疗之前，需要医生和患者进行一次认真的长谈，医生要向患者告知病情和治疗的意义、可能获得的效益和承担的风险，并且医生要耐心解答患者的提问，让患者明明白白看病，清清楚楚就医，医生和患者取得共识，最好签订知情同意书，这个同意书包含有治疗的目的和意义，可能获得效益和承担的风险，医生承担的治疗责任和患者承担的经费和随访义务。(2)不要轻举妄动，草率上马。我国乙肝病毒携带者众多，乙肝病毒携带者有两类：一类是处于免疫耐受期的病毒复制指标阳性的乙肝病毒携带者，这些人群肝功检查始终正常，但是乙肝病毒DNA检测为阳性，并且病毒载量较高，病毒处于干复制状态，对于这类人群，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 积分大于4分，或炎症坏死程度大于2度者，需进行抗病毒治疗。如肝炎活动不明显，Knodell HAI 积分小于4分或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。另一类携带者属于非活动性HBsAg携带者，这些人群乙肝病毒DNA检测为阴性，乙肝“两对半”检测为“小三阳”，肝功始终正常，这些人群可以不进行治疗，也无需作肝穿检查，定期复查肝功以及病毒指标就行了。这就是说对于1亿多乙肝病毒携带者需要慎重对待，不要一见乙肝“大三阳”或乙肝病毒DNA阳性就草率上药抗病毒。(3)抓住时机，该动手时就动手，不要贻误战机。只要符合以下条件的乙肝患者应该积极进行抗病毒治疗。 ①乙肝病毒DNA大于105 拷贝/毫升 (如果是乙肝“小三阳”（HBeAg阴性者），乙肝病毒DNA数值为大于104 拷贝/毫升，就可进行抗病毒治疗)；② 谷丙转氨酶大于80单位/升；如果采用干扰素进行抗病毒治疗，谷丙转氨酶应该在小于400单位/升的情况下使用，同时，血清总胆红素水平应该小于35 微摩尔/升，否则硬性使用干扰素有可能导致病情加重。③ 如果肝功轻度异常：谷丙转氨酶80单位/升，但肝组织学显示Knodell HAI积分显示大于4分，或炎症坏死程度大于2度，也需进行抗病毒治疗。治疗乙肝重点在抗病毒，应将有限的经费投入到关键的治疗之中，万不可舍本逐末，将大量有限的资金花在所谓的“保肝”之上。据不全统计我国现有的乙肝患者花费的治疗费用中的78% 都是用在了所谓的“保肝”治疗之上，有的患者一年之中竟换了20余种保肝药物，大量的经费浪费在枝端末节上，而在本应大量投资的抗病毒治疗上却无任何投资，这实际是一种舍本逐末的做法，片面“保肝”根本没有意义，实际是一种浪费和贻误病情的行为。

7．治疗乙肝如同抗战一样，虽然历经艰辛坎坷，但是终将有一日彻底战胜乙肝这一顽疾。经过长期正确的抗病毒治疗，有可能延缓和阻断肝硬化、肝癌的进程，这一点已经得到国际多项权威研究的证实，目前虽然不能在短期内彻底消灭乙肝，但是可以通过长期抗病毒治疗，持续抑制乙肝病毒的复制，逐渐消耗病毒储备，达到耗竭乙肝病毒基因库的目的。乙肝抗病毒治疗经历了初期的尝试阶段，到现在的较为成熟阶段，已经走过了20多年的历程，从普通干扰素到聚乙二醇化干扰素；从第一代核苷类抗病毒药物泛昔洛韦等到现在的拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦，再到未来的恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定；从只能抑制病毒复制的一个环节，到抑制病毒的多个环节（包括病毒复制的启动环节、逆转录环节和DNA依赖环节），无不体现乙肝治疗的进步。另外对于恢复肝功能以及抗肝纤维化等辅助性治疗，目前取得长足进步，修复受损的肝细胞以及降解肝纤维化组织等，已经获得可喜的成果。目前乙肝的基因治疗正在加紧研究过程之中，其策略在于针对乙肝病毒复制周期的环节，如DNA的转录、蛋白质翻译、DNA的复制以及DNA的转录后的修饰等水平上发挥作用。展望未来，乙肝抗病毒治疗、免疫治疗以及基因治疗三股力量共同努力，不久的将来必能彻底战胜乙肝。

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