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标题: 转：关于降酶 --- 联苯双酯滴丸 [打印本页]

作者: springa 时间: 2011-7-19 00:29 标题: 转：关于降酶 --- 联苯双酯滴丸

本帖最后由风雨不动于 2012-4-14 12:15 编辑

转：关于降酶 --- 联苯双酯滴丸

抽血检查转氨酶是乙肝患者最关注的化验项目，不少患者常常被反复升高的转氨酶搞得心烦意乱、坐卧不宁。我国先后研制出不少降低血清转氨酶有效的制剂，使用后往往立竿见影，医生和患者心中都得到宽慰。其实，单纯起到降酶作用的药物，存在不少问题，患者应该慎重使用。

转氨酶包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶两种，它们存在于体内许多器官，如肝脏、心脏等，当这些器官受损时，这些酶就会释放到血中，引起血清转氨酶升高。转氨酶升高只是一种现象，对人体并没有什么坏处。从理论上说，治疗乙肝完全可以不用降酶药物，但是转氨酶数值升高明显，有时高出正常值几十倍，患者心中十分畏惧；有的患者平常转氨酶时高时低，心理压力很大，如果有什么药物能够迅速降低转氨酶，势必会减轻患者心理压力，所以在一些情况下使用降酶药物也有一定可取性。但是使用降酶药物一定要慎重，使用不当，反而不好，这是因为：

降酶药物可能会掩盖病情真相

不少降酶药对转氨酶能起到迅速裂解的作用，尤其是对于谷丙转氨酶，因而能迅速降解血清中的谷丙转氨酶，作用立竿见影，但是对于其他酶类（如谷草转氨酶、转肽酶等）没有降低作用，证明单纯的降酶药物作用很有限。仅仅谷丙转氨酶降低了，根本不能证明病情好转了，相反有可能掩盖了病情真相，只注意了谷丙转氨酶下降，而忽略了其他酶谱数值的变化，转氨酶从表象上看是下降了，但是这是靠药物硬性压下去的，不代表肝脏炎症活动的减轻，转氨酶的活性受到抑制和降解，并非转氨酶已不存在。

单纯转氨酶降低未必就是好事

相当多的患者在使用降酶药物后，转氨酶恢复到正常值，患者放弃了进一步治疗或是长年累月靠使用降酶药物硬性压着转氨酶，在转氨酶保持正常的背后，乙肝病毒复制不断，肝脏实质受损日见加重，反映肝实质受损的指标，如转肽酶、胆碱酯酶、白蛋白等等异常逐步加重，病情越发严重。从这一点上讲，降酶药硬性将转氨酶降至正常，未必是好事。病情真正好转的标志是包括转氨酶在内的所有肝脏酶谱都正常。

降酶治疗只在我国存在，国外并无此说

国外不存在什么降酶药物之说，国外治疗乙肝主要是抗病毒和调节免疫，当乙肝病毒被抑制或清除，机体免疫功能正常，肝功自然恢复，不必使用单纯的降酶药物。治疗乙肝的根本目的是抑制和清除乙肝病毒，病毒被抑制或清除，转氨酶自然会降下来。

使用降酶药物应注意的事项

为缓解患者的心理压力，有时不得不使用一些降酶药物，如中药五味子制剂（联苯双酯、五酯胶囊等）。降酶药物使用时一定要注意疗程，一般需要半年以上时间，转氨酶正常后，不要立刻停药，而应慢慢减量，维持用药一段时间，一旦突然停药，很可能出现转氨酶的“反弹”，“反弹”后的转氨酶水平可能超过治疗前。使用降酶药物同时，应该根据患者病情，酌情加上抗病毒及免疫调节剂，标本同治。观察肝功时，不应仅仅观察转氨酶，还应通盘考虑肝功系列，以决定联合用药、全面治疗乙肝。如果考虑使用抗病毒治疗，最好先不要上降酶药，因为当转氨酶水平升高2～5倍，正好是抗病毒治疗的时机，如果使用降酶药物，会干扰病情判断，贻误治疗。
注意：乙型肝炎病毒的帮凶——保肝降酶药物
2004年我们参与的一个科研结束时，观察到两个慢乙肝的病例，都是用相同的免疫刺激剂，用到一年时，两个患者的转氨酶都突然升到了800以上，一位患者没有换药，在一个月后复查，转氨酶降到180，HBV-DNA和HBeAg都转阴了。另一个患者按照治疗规范加了干扰素，还加了甘利欣，结果三个月后，转氨酶一直维持在300多，HBV-DNA和HBeAg都依然是阳性。

这两个病例一直让我们思考，同样的病人为什么有这么大的差异。没有转阴的病人按照治疗规范加抗病毒药干扰素，加保肝降酶药甘利欣，为什么不加药的患者反而效果好呢？是偶然现象，还是必然现象呢？难道是有药物起了相反的作用？一下子我们开悟了，转氨酶升高是机体清除乙肝病毒的生理反应，用保肝降酶药成了机体清除病毒的障碍了。

虽然西医学术界的共识治疗乙肝应抗病毒，但是全国用量最大的药物是甘利欣、强力宁以及护肝片等保肝降酶药。为什么这类药物用量大？源于患者对乙肝的恐惧，源于患者对肝脏有炎症的恐惧。用保肝降酶药物，其实是迎合患者的心情，孰不知保肝降酶药是乙肝病毒的帮凶。

我们一再强调要辨因论治，即知道疾病发生的原因是什么，搞清楚了真正的病因，我们才能正确处方。我们来一起分析一下，为什么保肝降酶药是乙肝病毒的帮凶。

首先我们先搞清楚什么是转氨酶？

临床上常化验的转氨酶有两种，一是谷丙转氨酶（ALT），另一个是谷草转氨酶（AST）。这两种酶主要在肝细胞内，ALT在肝细胞质中，AST在肝细胞质内的线粒体中。当肝细胞破裂时，转氨酶就会从肝细胞中泄漏出来，进入血液，这样我们就会检查到转氨酶升高。

其次我们要搞清楚是什么原因导致肝细胞破裂呢？

上大学时，同学不想献血，医生给支的招是，化验前一天，多喝点酒或者熬夜一宿不睡，第二天化验转氨酶就会升高，就不用献血了。原来酒等化学制品、过度疲劳都会杀死肝细胞。那乙肝患者是什么原因在杀肝细胞呢？是乙肝病毒吗？答案是否定的。乙肝病毒本身不会损害肝细胞，免疫学的研究表明，是人体自己的免疫细胞在破坏肝细胞，从而导致转氨酶升高。为什么免疫细胞要消灭自己的肝细胞呢？原来是免疫细胞发现这些肝细胞内藏有乙肝病毒，破坏了这些肝细胞，乙肝病毒就暴露出来，很快会被免疫细胞清除掉。

看到这读者应该理解我们为什么说保肝降酶药是乙肝病毒的帮凶了吧。原来肝脏的炎症是免疫细胞在清除藏有病毒的肝细胞，而甘利欣等保肝降酶药，是抑制免疫细胞在肝脏内的活动，或者加固肝脏细胞的细胞壁，增加免疫细胞清除肝细胞的难度。

乙肝患者小心了，不要因为心理的软弱，让保肝降酶药帮了病毒害了肝脏。
注意：乙型病毒性肝炎患者应该慎用降酶药物
转氨酶的高低是乙肝患者最为关注的化验项目。反复升高的转氨酶常使患者坐卧不宁。我国先后研制出一些降低血清转氨酶的有效制剂，受到医患的一致青睐。其实，单纯的降酶药物，存在着不少问题，患者应该慎重使用。转氨酶包括谷丙转氨酶和谷草转氨酶两种，它们存在于人体内的许多器官，如肝脏、心脏等。当这些器官受损时，这些酶就会释放到血液中，引起血清转氨酶升高。转氨酶升高只是一种现象，对人体并没有什么坏处。从理论上说，治疗乙肝完全可以不用降酶药物，只是有些患者转氨酶的数值高出正常值几十倍，又时高时低，这样便增加了患者的心理压力，若此时选用可迅速降低转氨酶的药物能够使患者的心理压力有所减轻，所以在这种情况下使用降酶药物有一定的可取性。但是使用降酶药物一定要慎重，使用不当反而会适得其反，这是因为：

使用降酶药物应注意的事项：在使用降酶药物时一定要注意疗程，一般需要半年以上的时间，转氨酶正常后，也不能立刻停药，而应慢慢减量，维持用药一段时间，因为一旦突然停药，很可能会出现转氨酶的“反弹”，“反弹”后的转氨酶水平可能会超过治疗前。在使用降酶药物同时，应该根据病情，酌情加上抗病毒及免疫调节剂，以达到标本同治的目的。观察肝功能时，不仅要观察转氨酶的高低，还应全面考虑肝功系列，以决定联合用药、全面治疗的方案。如果考虑使用抗病毒治疗，最好先不要使用降酶药，因为当转氨酶高出正常水平的2～5倍时，正好是抗病毒治疗的最佳时机，如果此时使用降酶药物，则会干扰病情判断，怡误治疗。

此外，还须指出的是，降酶治疗只在我国存在，国外并无此说。国外治疗乙肝的方法主要是抗病毒和调节免疫功能。当乙肝病毒被抑制或清除，机体免疫功能正常，肝功能自然会恢复，因而不必单纯使用降酶药物。
正确认识降酶药，淡化降酶药，不依赖降酶药
转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST），它们主要存在于肝细胞内，当发生肝炎时，因肝细胞损伤，转氨酶就会从肝细胞内逸出，进入血液中。有人研究发现，只要有1%的肝细胞坏死、发炎，就足以使血液中转氨酶比正常时增加一倍。

检测血中转氨酶的高低，是诊断肝炎最常用的方法之一，实践证明，这个方法是比较敏感的，所以，任何肝炎患者都要不止一次地检测转氨酶，借以评估肝脏功能。但是，长期以来，许多患者甚至包括一些医生，对转氨酶缺乏正确认识，不少人把降低转氨酶水平当成了治疗肝炎所要达到的惟一目的，结果走了弯路。

转氨酶正常不等于肝炎被治愈：我们发现一些慢性肝炎患者极力追求降酶，服用大量降酶药物，如联苯双酯、五味子等，结果真把转氨酶降为正常了，非常高兴，但在停药后，转氨酶很快出现反跳，又升高了。这是怎么回事呢？原来这类降酶药物主要是暂时抑制转氨酶活性，影响检测结果，一般对受损肝细胞没有作用，或作用很小，所以停药就会反复。也就是说，降酶药的降酶作用只是治了一下“标”，不能治“本”，经降酶治疗转氨酶虽可降至正常，但肝细胞损伤仍然存在。

过去曾有人主张长期应用降酶药，待肝细胞病变减轻，转氨酶就不会反弹了。现在认为这样做是不可取的，因长期应用降酶药会影响患者的食欲，产生胃不适、恶心、呕吐等副作用，更为重要的是不能解决肝炎治疗的根本问题。肝炎病毒复制活跃，肝细胞病变总要发生。一味追求降酶，被认为是本末倒置的治法，不宜提倡。

应用降酶药可能掩盖病情真相：大量长期应用降酶药，的确可以使不少患者的转氨酶降到正常范围，但这是一种假象，往往使患者产生盲目乐观情绪，放弃或忽视了其他重要治疗措施，特别是抗病毒治疗。不去关注复制活跃的病毒而热衷降酶，会使体内病毒更为猖獗，治愈将遥遥无期。“假正常”不仅麻痹了患者，也会麻痹医生。患者沾沾自喜，不主动接受医学监测，不去化验肝炎病毒指标，任凭病毒复制、闹事，结果肝脏炎症持续存在，肝纤维化悄悄进行着，肝硬化也即将到来。

正确认识降酶药，淡化降酶药的作用，不依赖降酶药治疗肝炎，而应正确、适时选用抗病毒药，只有病毒被强力抑制，肝细胞免疫病理损伤才能得到改善，转氨酶自然下降，这时的转氨酶正常是“真正常”。在评估肝炎患者康复时，转氨酶正常是重要的条件之一，但前提是不能滥用降酶药，否则难以评估治疗效果。

转氨酶正常不是停药的惟一指征：慢性肝炎患者的转氨酶往往是波动起伏的，有时升高幅度较小，甚至降到正常范围，或少许高出；有时则上升幅度较大，达正常值上限的10～20倍。降酶药不能影响肝脏病理过程，转氨酶正常当然不能停药。即使应用抗病毒药，转氨酶降为正常后，也不能贸然停止治疗，因抗病毒药应用时间不充分，仍会使病情反弹，同时，这时的转氨酶正常也不能排除肝炎患者的自身缓解。

转氨酶降为正常后，必须连续2次检测均正常（2次检测间隔时间为1个月），前提是不用降酶药，这才算是真正的正常。此时还要检测肝炎病毒情况，如乙肝病毒核糖核酸（HBV-DNA）转阴或定量检测<1000拷贝/ml，HBeAg转阴、抗-HBe转阳，症状基本消失，才能考虑停药。

转氨酶高低一般不提示病情轻重，也不能提示预后如何。有的人见到转氨酶升高就怕得不行，千方百计来降酶，主要原因是认为转氨酶愈高病情就愈重。我们曾遇到一例甲肝患者，转氨酶高达2000单位，她知道后吓昏了过去。诚然，转氨酶大幅度升高说明肝细胞受损面积大，但这种“大面积”损伤或炎症，并不等于病情严重，因为病毒性肝炎的肝损伤是一种免疫损伤，有免疫因素参与，转氨酶水平是反映机体免疫状态的重要指标，转氨酶高说明患者免疫应答好，而转氨酶升高呈小幅度或正常时，提示免疫应答能力差，存在“免疫耐受”，病毒不易被清除。转氨酶大幅度升高，多呈一过性，病毒会很快被清除的。

临床上急性肝炎患者的转氨酶大多有大幅度升高，但预后良好，相反，慢性肝炎患者转氨酶升高幅度较小，但却难于治愈，甚至发展为肝硬化、肝癌。临床上还有一类“重型肝炎”，转氨酶往往很低，黄疸却很重，病死率却高达60%～80%。

转氨酶是医生评估患者肝功能的指标之一，患者不必“视酶如虎”，一味追求降酶将走弯路。
滥用保肝药增加肝脏负担且易诱发药物性肝炎
“保肝药”非肝病主要治疗手段且疗效无法确定，服用过多会增加肝脏负担

保肝药打着“保健品”招牌，获得了不少经济条件尚可、保健意识强烈的肝病患者的青睐。有的乙肝病毒携带者“防患于未然”也喜欢服用保肝药。然而中山大学附属第二医院肝胆医院陈汝福副教授严肃指出：保肝药不是肝病治疗主要手段，乙肝病毒携带者无需使用，而滥用保肝药非但会增加肝脏负担，且容易诱发药物性肝炎。

长期服用“保肝药”增加肝脏负担

“门诊中发现很多患者都在购买市面上各式标榜‘保健品’的保肝药，有的患者长期无症状甚至只是乙肝病毒携带者也喜欢吃保肝药。”陈汝福表示，很多“自我保健意识强烈”的肝病患者认为保肝药既然是保健品，坚持服用肯定有百益而无一害。“这种想法是错误的”，陈汝福介绍，其实，所谓保肝药是指能够改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力的药物，它们实际是各种肝病的通用药物，主要起辅助治疗作用，并不能作为“根本性治疗”的手段。

据介绍，目前市面上各类保肝药种类繁多，鱼龙混杂，剂量、成分都不相同，而每个肝病患者的自身病情、暂时状态等也都不一样，自主选择保肝药保健品，很可能挑错药。事实证明，使用不当、疗程过长、剂量偏大的现象都可能随之发生，对人体产生危害。

“最值得警惕的是，保肝药用多了可能增加肝脏负担，打乱患者自身的免疫系统。”陈汝福介绍，因为肝脏的功能之一就是可以分解、转化吞服入体内的药物，而保肝药长期服用很可能无形中增加肝脏负担。据了解，甚至出现过不少患者服用过多保肝药诱发药物性肝炎的先例，因为，不能排除某些药物中存在有毒成分。药物相互作用的结果往往导致肝细胞再受损、脂肪肝或纤维化。

陈汝福强调，肝病临床用药有严格指征，每个患者情况都不一样，对应药物也不同，隐瞒用药无异铤而走险。

慢性乙肝、丙肝基本无需加用保肝药

“临床发现，其实绝大多数乙肝病毒感染者都处于病毒携带状态，就是病毒可以跟身体‘和平共处’，并不会对人体造成很大破坏。但很多患者认识上有误区，认为乙肝病毒携带者也需要保肝。”陈汝福介绍，类似治疗慢性乙肝、丙肝等都应该以抗病毒药为主，而保肝药本身只是配合治疗，甚至很多情况下是可以放弃不用的。他指出，临床很多患者都仅仅使用抗病毒药物就足够了，不用配备额外的保肝药，“保肝药多是‘健字号’不是‘药字号’，有没有疗效其实拿不出明确证据。”

“还有一些患者甚至觉得中西药自己治疗、保肝就可以了，但是这是无法真正治疗有病毒复制的慢性乙肝、丙肝的，而且还可能遮掩病情严重程度。”陈汝福说，保肝药可能可以使得人体内转氨酶下降，制造了假象、没治好疾病，却误导了医生。他表示，患者不要一看到转氨酶下降就认为肝炎“好了”，还有其他很多指标才能确定疾病是否好转。

专家提醒，应当选用疗效相对确切的保肝药，谨慎对待任何一种广告鼓吹的新药，对于未曾使用过的新药，一定要详细阅读其说明书，特别应该注意药物的临床应用报告，治疗结论有无夸张等。另外，有的保肝药在说明书中标明“有一定的抗病毒作用”，这种说法应谨慎看待。因为这些保肝药的抗病毒机理还没有得到广泛或主流专家学者的承认。

脂肪肝患者使用保肝药无效

陈汝福表示，人体在患肝病时存在不同程度的功能障碍，各种进入肝脏的药物，常造成肝代谢负荷过重，发生内环境紊乱，加重肝脏损害。所以，对各型肝炎用药宜少而精，只有正确掌握、同时协调好休息、饮食、药疗之间的关系，才能促使肝病早日康复。

专家建议，一般情况下，以下几种情况不要选用保肝药：

有病毒复制活跃的慢性乙肝、丙肝病人，这些人的转氨酶升高幅度并不大，应及时给予抗病毒药，病毒被抑制，转氨酶会自然下降，肝脏炎症也会好转。

自身免疫性肝病，包括原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等，一般的保肝药没有治疗价值。

失代偿肝硬化，保肝药难于起效。

脂肪肝，常用的保肝药基本无效，或疗效不确切。

可用保肝药的患者类型

陈汝福表示，某些患者确实可以在医生指导下有选择地使用某些保肝药，这些患者主要包括：

没有病毒活跃复制的慢性乙肝、丙肝病人，其肝脏功能还未能完全恢复正常或已恢复正常，抗病毒药物停用后可以给予适当的保肝药。

甲型肝炎、戊型肝炎、急性乙肝，基本是自限性疾病，但可给予保肝药缓解症状。

重型肝炎，包括急性、亚急性和慢性重型肝炎，应用保肝药可能有缓解症状的作用。

慢性肝病，转氨酶明显升高，病因尚未明确，病人心理压力较大者，可选用保肝降酶药物。

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作者: springa 时间: 2011-7-19 09:01