肝胆相照论坛

标题: 求助，腹水严重 [打印本页]

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 00:31 标题: 求助，腹水严重

电解质紊乱，伴随早期的肝昏迷入院
连续四天输液后，小便突然少了，利尿剂加白蛋白，血浆，没有任何效果，两个脚肿的和大象一样，入院五天就要抽腹水，来的时候好好的，只是严重的乏力。。。
无语了，求消腹水的方法，谢谢了！

作者: springa 时间: 2011-5-31 00:44

2010版EASL肝硬化腹水指南解析
作者：首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东来源：中国医学论坛报日期：2010-09-29

　　在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。

顽固性腹水　

　　定义　

　　EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量利尿剂的治疗。　

　　EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞米（160 mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，体重减轻少于0.8 kg，且尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后4周内再次出现2～3度腹水；利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。　

　　AASLD指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗后的患者。　

　　治疗手段　

　　1. 外科治疗　

　　患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6个月。　

　　因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（MELD）评分结果而优先考虑。　

　　2. 内科治疗　

　　对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。　

　　EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹水的复发率达90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。　

　　3. 介入治疗　

　　经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技术，可减轻患者的腹水。　

　　最近的荟萃分析研究结果显示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比较昂贵。　

　　因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸水，对于肝性胸水的患者，TIPS治疗可能更为适合。　

　　AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射血分数低于60%的患者不适于此项治疗。

作者: springa 时间: 2011-5-31 00:45

美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南（摘要）

发表时间：2009-04-01

对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用呋噻米。对于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。
   6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。
   7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天（2000 mg/天）]和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。
   8. 除非血钠低于120～125 mmol/L，限水并不是必须的。
   9. 对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。
   10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。
   11. 有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗

顽固性腹水（Refractory Ascites）的治疗：
   顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。肝硬化病人应该慎用前列腺素拮抗剂（非甾体类止痛药物）。环氧化酶-2拮抗剂对肾脏和胃肠道的毒性小于环氧化酶-1拮抗剂。
利尿治疗失败表现为：(1)尽管应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血钠低于120 mmol/L或血清钾大于6.0 mmol/L。
顽固性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50%，而1年的死亡率可达75%。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效。一项大样本、多中心、随机临床试验比较了TIPS与系列大量放腹水治疗难治性腹水的疗效，结果表明，TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。
   12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。
   13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水输注8～10g白蛋白。
   14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。
   15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。

作者: hiuhiu 时间: 2011-5-31 10:11

肝肾综合症了，肝肾衰竭了，也就这几天了，妹妹，多保重，不用再想办法了，让她尽可能平静舒服的离开时最好的选择。
唉，面对这个该死的病，我们真的只能眼睁睁地看着亲人的迅速离去···

作者: prboyc 时间: 2011-5-31 10:43

安排后事吧，MM保重，快解脱了。

作者: springa 时间: 2011-5-31 10:45

自发性细菌性腹膜炎　

　　EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，有1.5%~10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎（SBP），且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患者）直至出现休克临床表现。　

　　诊断　

　　SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当腹水中的中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L）时，诊断SBP的敏感性最大，该数值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值。但是，在该类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培养阴性（30%～60%）。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。　

　　治疗　

　　EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均应在应用抗生素之前进行血培养。　

　　关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐头孢噻肟，EASL指南认为疗程可缩短为5天，剂量可减小为4 g/d；AASLD指南推荐的剂量为2 g/8 h。　

　　如果在应用抗生素2天后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可能。　

　　一些研究证实，在SBP患者中给予白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。因此，EASL指南推荐，对于所有发生SBP 的患者，均应进行广谱抗生素和静脉输注白蛋白的联合治疗。　

　　AASLD指南则认为，白蛋白治疗应该适用于怀疑SBP且血肌酐水平>1 mg/dl、血尿素氮水平>30 mg/dl或总胆红素水平>4 mg/dl的患者。　

　　而对于我国，在大量应用白蛋白治疗SBP时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济上无法负担的问题。　

　　抗生素预防性应用　

　　关于采用抗生素预防SBP，EASL指南指出，应将其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化道出血患者；② 既往无SBP病史，但腹水白蛋白水平低于15 g/L的患者（一级预防）；③ 既往有SBP病史的患者（二级预防）。　

　　AASLD指南则建议，除了腹水以外，还要具有以下情况之一时才应用抗生素预防SBP的发生：血肌酐水平>1.2 mg/dl，血尿素氮水平>25 mg/dl，血钠水平<130 mEq/L或Child-Pugh评分 >9分和血清胆红素水平>3 mg/dl。　

　　肝肾综合征　

　　EASL指南将肝肾综合征（HRS）分为以下两型： 1 型HRS 的特征为快速进行性肾功能损害（2 周内血肌酐水平较基线增长≥100%或大于2.5 mg/dl）；2 型HRS 的特征为稳定或非进行性肾功能损害。　

　　与此类似，对于1型HRS，AASLD指南的定义包括了24小时内肌酐清除率下降50%或＜20 ml/min的患者。　

　　引起1型HRS的最主要原因是SBP。因此，EASL指南推荐，对于1型HRS患者，应通过血、尿和腹水检查尽早明确是否有细菌感染，并予以抗生素治疗。对于无感染证据患者，如已应用抗生素，也应继续预防性抗生素治疗。　

　　对于1型HRS患者，EASL指南仍推荐呋塞米类利尿剂治疗，但是禁止使用螺内酯。　

　　两个学会的指南都认为，特立加压素可能有利于1型HRS的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生存目前尚无定论。　

　　另有研究证实，可以改善1型HRS患者肾功能的治疗还包括：白蛋白联合去甲肾上腺素（或米多君+奥曲肽）、TIPS、人工肝或透析治疗，但这些研究样本量较小，故没有成为推荐意见。　

　　肝移植有效治疗HRS已经有30年的历史，故两个学会的指南均认为，对于HRS，肝移植是目前最有效的治疗选择。　

作者: 安康村 时间: 2011-5-31 10:46

很久没见，原来也是这样，殊途同归，日夜寸步不离，多陪伴没多久了！

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 11:13

本帖最后由大美妈加油于 2011-5-31 11:20 编辑

hiuhiu 发表于 2011-5-31 10:11
肝肾综合症了，肝肾衰竭了，也就这几天了，妹妹，多保重，不用再想办法了，让她尽可能平静舒服的离开时最好 ...

是的，肾脏也衰竭了，还有心脏，肺，没有用任何办法，每天挂蛋白还能感觉舒服一些，今天严重呼吸困难，昨天凌晨隔壁屋子的病人安静的离开了，让我感觉不能呼吸。。

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 11:14

prboyc 发表于 2011-5-31 10:43
安排后事吧，MM保重，快解脱了。

衣服早就买好了，哎。。。

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 11:14

安康村发表于 2011-5-31 10:46
很久没见，原来也是这样，殊途同归，日夜寸步不离，多陪伴没多久了！

是的。。。

作者: 我爱枫红 时间: 2011-5-31 11:15

作者: hiuhiu 时间: 2011-5-31 11:51

大美妈加油发表于 2011-5-31 11:13
是的，肾脏也衰竭了，还有心脏，肺，没有用任何办法，每天挂蛋白还能感觉舒服一些，今天严重呼吸困难，昨 ...

北京地坛医院的一个大夫给我一个很专业的解释：
通常长期卧床的病人容易出现呼吸问题，呼吸衰竭人体缺氧时，心脏会加快跳动以加速循环，进行代偿，之后氧还不足的话，肾脏会自动关闭，以把氧气供给大脑和心脏这两个更重要的器官，最后呼吸衰竭、血压下降，最终心跳停止···从肾脏停止工作至走人就非常快了。

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 14:05

hiuhiu 发表于 2011-5-31 11:51
北京地坛医院的一个大夫给我一个很专业的解释：
通常长期卧床的病人容易出现呼吸问题，呼吸衰竭人体缺氧 ...

恩，是这个样子的，先是憋气，然后不能平躺，然后心率越来越快，到了正常时候两倍，用药物控制不住，然后接着血压下降，然后没有尿。这个过程就是这个样子的

我们已经有一个月天天胡说八道了，眼神都是那个样子的，每天晚上不睡觉，总说屋子里有这个有那个。。。

作者: hiuhiu 时间: 2011-5-31 15:38

大美妈加油发表于 2011-5-31 14:05
恩，是这个样子的，先是憋气，然后不能平躺，然后心率越来越快，到了正常时候两倍，用药物控制不住，然后 ...

我老公后来心率一直快，100-120下，吃了控制心率的药其实治标不治本，反而抑制了心脏的代偿性加快，呼吸更加难受。
你妈看来有肝性脑病或脑转移一段时间了，肝昏迷的表现即是昼夜睡眠颠倒，胡言乱语，嗜睡···觉得屋里一会有这个有那个估计是脑部有转移灶，比如说有灯光啊，什么的。

作者: 盼奇迹出现 时间: 2011-5-31 17:02

不能吸氧吗

，真害怕我父亲也走到那一步。

作者: hiuhiu 时间: 2011-5-31 19:50

盼奇迹出现发表于 2011-5-31 17:02
不能吸氧吗，真害怕我父亲也走到那一步。

可以吸，但不解决根本问题，吸氧也不能起到很好的缓解作用。

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 21:06

hiuhiu 发表于 2011-5-31 19:50
可以吸，但不解决根本问题，吸氧也不能起到很好的缓解作用。

24小时氧气，根本没有任何作用

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 21:11

hiuhiu 发表于 2011-5-31 15:38
我老公后来心率一直快，100-120下，吃了控制心率的药其实治标不治本，反而抑制了心脏的代偿性加快，呼吸 ...

刚刚打了吗啡，舒服一点了，下午开始呼吸更加困难了，只能坐着，感觉尾骨附近已经褥疮了。

脑部CT根本就没有查，靶向药不耐受后就放弃了其他治疗。很怕治疗过度。

我妈平时心率也就是50左右，做介入时候都是30多，现在已经100多了，血压高压最高90.

今天又给用了很多扩张什么肾脏血管的，感觉一点用处都没有，入的多反而肿的更厉害了。

现在唯一感觉管用的就是蛋白或者血浆加利尿的，每天利尿剂之后尿一次，然后就要等转天了。

日夜只有我陪着，亲戚都受不了了，我老公都逃跑了，说看着我妈自己都喘不过起来，我还是幸福的享受着每一天。

每天晚上妈妈不睡觉的时候，都像个孩子一样，非常的依赖我，珍惜每一天。

作者: 我爱枫红 时间: 2011-5-31 21:33

大美妈加油发表于 2011-5-31 21:11
刚刚打了吗啡，舒服一点了，下午开始呼吸更加困难了，只能坐着，感觉尾骨附近已经褥疮了。

脑部CT根本就 ...

珍惜每一天。

作者: hhs0755 时间: 2011-5-31 21:58

我个人的感觉是终末期肝癌患者，如果利尿加白蛋白仍然无尿的话，多数难过3天（除非透析，但是那其实也是没有意义的努力而已）。
如果哪天彻底无尿了，就要做好准备。

作者: 青衣雅雨 时间: 2011-5-31 22:03

大美妈加油发表于 2011-5-31 21:11
刚刚打了吗啡，舒服一点了，下午开始呼吸更加困难了，只能坐着，感觉尾骨附近已经褥疮了。

脑部CT根本就 ...

珍惜每一天！

作者: 心碎如沙 时间: 2011-5-31 22:14

我父亲自从上次介入后出院，心情大好，也不知道是怎么回事，应该不会是回光反照吧？真担心，楼主坚强！！！

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 23:32

hhs0755 发表于 2011-5-31 21:58
我个人的感觉是终末期肝癌患者，如果利尿加白蛋白仍然无尿的话，多数难过3天（除非透析，但是那其实也是没 ...

目前蛋白后利尿还能有200，但是入多出少，肿的不行，会提前准备的。

作者: 大美妈加油 时间: 2011-5-31 23:33

心碎如沙发表于 2011-5-31 22:14
我父亲自从上次介入后出院，心情大好，也不知道是怎么回事，应该不会是回光反照吧？真担心，楼主坚强！！！ ...

我妈每次正式跟我说话，我都胆战心惊。。。

作者: hiuhiu 时间: 2011-6-1 09:39

妹妹你真是太不容易了，白天黑夜地照顾病人非常辛苦，你一定照顾好自己。说实话我到现在身体都没完全恢复过来。
每个人面对亲人最后的时刻的表现是不一样的，比如我老公的妈妈就是不能看到儿子不舒服的样子，她说那样她心里特别难受，所以在儿子最后的日子里，她只到医院看过一次，大概十分钟不到，而有的母亲则会寸步不离守着儿女。但我想作为病人，估计一定是希望所有亲人都能在她身边陪伴吧，这个时候如果太在意自己的感受，我想是极其自私的。当为至亲至爱的人奉献的时间是可以丈量时，有什么不能承受的呢？！所以妹妹你做得相当好，赞一下！！
等熬完这段，有时间到北京来找姐姐散散心。

作者: prboyc 时间: 2011-6-1 09:42

什么检查都可以不做了，注意生命体征。及时抢救，不行就让她走吧。

作者: 风吹白衣 时间: 2011-6-1 09:58

大美妈加油发表于 2011-5-31 21:11
刚刚打了吗啡，舒服一点了，下午开始呼吸更加困难了，只能坐着，感觉尾骨附近已经褥疮了。

脑部CT根本就 ...

但愿能够少一点痛苦，越少越好~~~~

妹妹辛苦了

作者: 祈祷的人 时间: 2011-6-1 18:47

到这一步，让病人舒服就行，少受一些苦，也许放手对病人反而更好。
但是做为亲属，放手是真的很难做到。
珍惜这段时间，无论多辛苦。

作者: 大美妈加油 时间: 2011-6-2 22:14

祈祷的人发表于 2011-6-1 18:47
到这一步，让病人舒服就行，少受一些苦，也许放手对病人反而更好。
但是做为亲属，放手是真的 ...

是的，太矛盾了

作者: 大美妈加油 时间: 2011-6-2 22:14

风吹白衣发表于 2011-6-1 09:58
但愿能够少一点痛苦，越少越好~~~~

妹妹辛苦了

恩，求老天保佑

作者: 大美妈加油 时间: 2011-6-2 22:18

hiuhiu 发表于 2011-6-1 09:39
妹妹你真是太不容易了，白天黑夜地照顾病人非常辛苦，你一定照顾好自己。说实话我到现在身体都没完全恢复过 ...

好的，姐
我也想逃避，我也不知道该怎么面对没有她的日子，每天来探望的人都说我心理承受能力好，其实不是这样的，面对这些事情必须要哭哭啼啼吗，我讨厌那些偶尔来探望还一直当着我妈面哭的人。
今天大夫找我谈了，利尿剂不管用了，应该不会超过一周。
我的心啊。
现在每天能抱着妈妈睡觉，闻着她的味道，亲亲她，真的好幸福。。
从来没有像现在这样觉得幸福。

作者: godloved 时间: 2011-6-2 22:27

作者: 乡巴老陈 时间: 2011-6-5 16:55

祝福

作者: luckylaoba 时间: 2011-6-5 20:30

我爸现在也是这种情况,本来一直打着白蛋白,控制的腹水,但是脚肿着,从2号开始,天天吃的止疼药突然效力不好了, 医院给打了吗啡, 觉得舒服了,后来就胸部发闷, 就一直给吸了氧,但是作用不大.每天打一针利尿,昨天突然没尿了,今天也没有了,昨天一直说发烧,物理降了温,今天下午体温不到35度,血压也很低,高压才80, 从2号开始已经打了三四次吗啡了,医生给开了口服吗啡药,自己老是要吃,手里紧捂着,怕我们给拿走,看着真是让人心痛.医生说估计已经肾衰竭了,很快了. 我眼泪哗的流了出来,一直担心的时刻那么快就要到来了吗?

作者: luckylaoba 时间: 2011-6-5 20:36

下午清醒的时候还跟我嘱咐了事情, 后来吃了药就昏睡了,但一直嗝气,睡不好,真担心呀,医生说腹内已经感染厉害,明天再给打消炎药,打血浆,因为白蛋白已经隔天一瓶的打了一两个月了.
现在只有一个愿望,就是让爸爸没有痛苦的安静得离开......

作者: 同一个目标 时间: 2011-6-15 18:20

楼主，刚看到你在别人帖子里的说的话......
楼主节哀！你已经做得很好了，很让我感动。保重，为了天堂中的母亲，过好今后的每一天。

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