新版AASLD血色病诊疗指南要点
作者：张福奎 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-23
肝脏是体内一个重要的代谢器官，在糖、脂肪、蛋白质、维生素、激素和金属等物质的代谢中起重要作用，具有多种解毒功能。遗传代谢性肝病是由于遗传性酶缺陷所致物质中间代谢紊乱，主要表现肝脏形态结构和（或）功能上病变，也经常伴有其他脏器的损害。
在临床上，对遗传代谢性肝病的认识还有待加强，一方面，由于该类疾病的肝脏表现并无特异性，必须与其他获得性肝损害相鉴别，包括感染、中毒和肿瘤等。另一方面，由于患者常伴有其他脏器损害，常常首诊于其他科室，容易误诊。本期特邀北京友谊医院肝病中心张福奎、北京大学人民医院肝病科魏来和宋广军、复旦大学附属华山医院神经内科吴志英及上海交通大学医学院附属新华医院儿科邱文娟等专家，对临床上比较常见的遗传代谢性肝病，包括肝豆状核变性、血色病、肝糖原累积病的临床诊治进展作一介绍。
铁过度沉积综合征按照病因可分为遗传性血色病（HH，即狭义的血色病， HFE或非HFE基因缺陷）、继发性铁过度沉积（最常见的病因为无效红细胞造血、胃肠外铁超负荷和慢性肝病等）以及混合型。其中HH是白种人中常见的遗传病，在北欧的流行率可达1/220，但在我国少见，往往不易得到及时诊断和有效治疗。
HH患者机体对铁的吸收异常增加，在体内过度沉积，最终可导致肝硬化、肝细胞癌、糖尿病、心脏病等致命并发症。HH按病程可以分为3期：1期患者具有“遗传易感性”，但尚未发生铁过度沉积；2期患者具有铁过度沉积的证据，尚无组织或器官损害；3期患者铁过度沉积，导致了组织和器官损害。
HH的常见症状包括乏力、右上腹痛、关节痛（症状典型者为第2、3掌指关节）、软骨钙质沉着病、阳痿、性欲减低，还有的表现心衰或糖尿病的症状。体检可发现肝大、慢性肝病的肝外表现、睾丸萎缩、充血性心力衰竭、皮肤色素沉着、迟发性皮肤卟啉病或关节炎等。通过常规体检或筛查诊断的早期患者可无任何症状。
2011年3月30日，美国肝病研究学会（AASLD）于《肝脏病学》（Hepatology）在线发表了新版血色病诊疗指南。该指南主要面向内科医师需要，给出了血色病诊断、治疗和预防方面的建议，并标出了建议的分级。建议的强度分为强（1）和弱（2），证据标准的质量分为高（A）、中（B）和低（C）。该指南具有一定的灵活性，这点与诊疗规范不同，后者是处理每1例患者都必须遵守的。
推荐意见
1. 对于铁检测异常的患者，即使没有症状，也要评估有无血色病。
2. 对所有肝病患者，都应评估有无血色病（B1）。
3. 对于症状、体格检查或家族史提示血色病的患者，应该联合检测转铁蛋白饱和度（TS）和铁蛋白，而不能只凭单一检测（B1），如果任一指标存在异常（TS > 45%或铁蛋白超过正常上限），则应进行HFE变异的分析（B1）。
4. 应用血清铁标志物的诊断策略应该针对高危人群，诸如有HH家族史或者怀疑有器官受累者（B1）。
5.推荐对HFE相关HH的一级亲属进行铁检测和HFE变异分析的筛查，以发现早期病例，预防并发症（A1）。
6. 对于C282Y纯合子或复合杂合子患者，如果肝脏酶学[丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）]水平升高或者铁蛋白>1000 μg/L，建议行肝活检组织学检查，对肝病程度进行分期（B1）。
7. 对于具有铁过度沉积显型标志物的患者，如果不是C282Y纯合子或复合杂合子，建议采用肝活检进行诊断和协助判断预后（C2）。
8. 对于非HFE相关的HH患者，除了进行组织病理学铁染色以外，肝脏铁含量（HIC）测定有助于明确铁沉积的程度和细胞内分布（C2）。
9. 对于血色病和铁过度沉积的患者，应该每周进行治疗性静脉放血（只要能够耐受）（A1）。目标是铁蛋白水平降至50~100 μg/L（B1）。
10. 对于铁蛋白水平升高（但是 < 1000 μg/L）的C282Y纯合子患者，没有显著肝病表现（ALT、AST升高）时，不需要肝活检，即可给予静脉放血治疗（B1）。
11. 铁过度沉积引起终末期器官损害的患者应接受定期的静脉放血，治疗终点同上述（A1）。
12. 在治疗期间，并非必须调整饮食，但应避免补充维生素C和铁剂（C1）。
13. 对于血色病和铁过度沉积的患者，应进行铁再积聚的监测，给予静脉放血维持治疗（A1） 。目标是铁蛋白水平降至50~100 μg/L（B1）。
14. 对于非HFE铁过度沉积、肝脏铁含量升高的患者，建议给予静脉放血治疗（B1）。
15. 对红细胞生成障碍综合征或慢性溶血性贫血等铁过度沉积的患者，建议给予甲磺酸去铁胺或地拉罗司等铁螯合剂（A1）。
16. 不推荐对普通风险人群进行HH筛查（B1）。
（首都医科大学附属北京友谊医院 张福奎 整理）
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