肝胆相照论坛

标题: 请高手支招，肝癌多发+门静脉癌栓下一步治疗方案 [打印本页]

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-14 01:09 标题: 请高手支招，肝癌多发+门静脉癌栓下一步治疗方案

本帖最后由 zhudazhi 于 2011-5-23 14:21 编辑

父亲56岁，以前有乙肝（9-10年）大三阳史，于今年2011年3月份初不适，后确诊为肝CA,3月21日行介入治疗。目前处于介入后恢复期。

介入前CT：肝左右叶比例欠佳，左叶增大，肝左叶可见一软组织样肿块影，大小约10×7.5CM，增强扫描示不均匀强化，肝右叶前下段亦见一小片状低密度影，边缘强化，门静脉总干及左右支均有病变充填。胆囊不大，胆囊壁增厚，脾脏增大，未见明显异常强化影，胰腺及双肾形态正常，未见明显异常强化影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影，未见腹水征象。

CT诊断意见：

1.肝左叶及右叶前段占位病变，考虑肝CA可能性大，不除外转移癌，并门静脉瘤栓形成。

2.胆囊炎。

介入前：HBV-DNA7.31E+05 copies/ml

AFP<30

介入后复查CT:肝脏体积增大，比例失调，肝左叶实质内见弥漫片状及斑片状高密度碘油沉积及散在低密度区；增强后肝动脉期及门静脉见散在结节状强化影，以边缘强化明显，境界欠清，门静脉主干显示清楚，门静脉周围见扭曲血管影。胆囊壁毛糙。脾大，密度均匀，未见异常强化。肝缘见少量水样密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。
意见:肝脏恶性肿瘤介入术后改变，部分区域有活性。门静脉海绵样变性。脾大，少量腹水。胆囊改变，考虑胆囊炎可能。

谷丙转氨酶(ALT) 29
谷草转氨酶(AST) 50
Ast/alt（ast/alt）1.72
总蛋白(TP) 75.8
白蛋白(ALB) 33.3
球蛋白(GLO) 42.5
白球比例(A/G) 0.78
总胆红素(TBIL) 16.9
直接胆红素(DBIL)11.9
胆碱酯酶 2896
总胆汁酸(TBA) 36.8
谷氨酰氨基转酞酶174
碱性磷酸酶（ALP 132

白细胞计数 6.06
血红蛋白 107
红细胞计数 3.77
血小板计数 62
中性粒细胞比值 67.5
淋巴细胞比值 20.6
嗜碱性粒细胞比值0.2
嗜酸性粒细胞比值2.3
单核细胞比值 9.4
红细胞圧积 36.1
平均红细胞体积 95.8
平均红细胞Hb含量28.4
平均红细胞Hb浓度296

介入后：HBV-DNA 6.96*10的6次方

目前咨询了中山肿瘤医院的元云飞，元教授建议两种方案：

一，手术治疗，切除左肝，取栓，吸栓，但把握不大，预后效果差，极易复发。右肝后期针对行介入治疗。

二，姑息治疗。

后又咨询上海中山医院钦伦秀，医生认为门静脉主干及左右支已有癌栓，建议服用多吉美控制病情，后期如情况尚可近介入治疗。

但介入对癌栓帮助不大。

现在很焦急，担心错过父亲最佳治疗时间，一时拿不定主意，当地的医院建议我们可以马上做介入治疗手术。可是介入对癌栓又没一点帮助。

请问下各位经验人士，如果手术，像父亲这种情况是否比保守治疗要好？还有听他们说，针对癌栓可以伽马刀治疗，网上也查询了大量资料，伽马刀可能暂时控制住病情，但复发很快，极易转移，是否有朋友有做过伽马刀好的案例？

以下为最近一次5.4号的检查图片

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-17 10:23

爸爸现在每天都腹痛腹胀，看着真难受！他自己说，这一天痛的很难过。

作者: 深爱家 时间: 2011-5-17 11:02

支持保守治疗，我老公在出现癌栓后去做了伽马刀，身体状况从此开始每况愈下，白细胞血小板减少，肝功也向坏处发展，关键是癌栓也没有得到控制！如果做伽马刀，建议只对癌栓，不要对肝脏上肿瘤做，效果不好而且很伤身体！今年2月底的一次介入把老公从此伤到离不开医院，甚至离不开病床，一天比一天消瘦，所以到这个时候就不要积极治疗了，积极治疗等于催命符。

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-17 11:57

谢谢深爱家的建议，你们是在哪里做的伽马刀，一共做了几次，一次为多长时间？祝你们一切都好！

作者: 深爱家 时间: 2011-5-17 23:52

回复 zhudazhi 的帖子

我老公在上海411做的伽马刀，怎么说呢，对这个别抱有太大的希望，一个疗程3万多。

作者: 深爱家 时间: 2011-5-17 23:53

回复深爱家的帖子

我老公一共做了14次，隔天做一次。他连癌栓和肝上肿瘤一起做了。

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-19 00:02

深爱家发表于 2011-5-17 23:53
回复深爱家的帖子

我老公一共做了14次，隔天做一次。他连癌栓和肝上肿瘤一起做了。 ...

你们做了多久了，听说这个很容易复发，是这样吗？

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-19 15:53

5555，好冷清，LIVER-GZ斑竹能不能帮我看看，谢谢

作者: 己为 时间: 2011-5-19 22:16

元云飞的建议几乎就是我当时的翻版,我是果断手术,目前一切正常,超标活到现在.

作者: 我爱枫红 时间: 2011-5-19 22:20

己为所言极是，可参考他的治疗过程。

不言放弃:巨块肝癌+癌栓≠死亡■■广西百色靖西景色■■
http://www.hbvhbv.com/forum/foru ... fromuid-469408.html

作者: 我爱枫红 时间: 2011-5-19 22:21

但问题是：肝右叶前下段亦见一小片状低密度影
这个医生怎么说？

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-20 11:33

我爱枫红发表于 2011-5-19 22:21
但问题是：肝右叶前下段亦见一小片状低密度影
这个医生怎么说？

医生建议，后期针对右肝行介入治疗

作者: 深爱家 时间: 2011-5-20 11:52

回复 zhudazhi 的帖子

我老公是去年10月份做的，做完之后，身体虚弱，肿瘤控制情况一般，癌栓也没彻底控制，我想这样的情况还是不要做太多的治疗。

作者: 射频后拉米 时间: 2011-5-20 22:20

本帖最后由射频后拉米于 2011-5-20 22:21 编辑

多发、近似弥漫性的片状肿瘤，切除手术很难成功，通常开膛后看一眼就缝合，可能还有很多更小的让医生无处下手。
弥漫状不同于孤立的巨型肿瘤，如漏网的鱼，虽然单个肿瘤实体超过十几公分，但人家包膜完整、边界清晰、形态规整红润，属于高分化预后较好的类型。
因此，切除不是理想的方案。建议：
1、年轻、有钱、肝硬化、无肝外转移，具备上述条件可评估移植。
2、或者射频或微波肝部多发肿瘤(基于肿瘤压迫血管变形，需要高超技术）+谨慎放疗癌栓（视癌栓进展情况）。
3、多吉美配合介入保守治疗。

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-21 19:27

射频后拉米发表于 2011-5-20 22:20
多发、近似弥漫性的片状肿瘤，切除手术很难成功，通常开膛后看一眼就缝合，可能还有很多更小的让医生无处下 ...

谢谢射频后拉米的回复，我现在也在慎重考虑手术，根据我爸的情况，风险确实非常大。
癌栓这个定时油炸弹我还是比较担忧。另外我在了解放疗（适形刀），听说适形刀比伽马刀更精准，先进，不知道你们有没有好的看法和建议。

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-21 19:46

爸爸目前还是每天都腹痛腹胀，进食后感觉更明显，腹痛主要是肚脐到心窝这块里面。看着真焦急啊，又没什么办法。

作者: liver_GZ 时间: 2011-5-21 22:20

可能网络的原因，无法看到贴图（报告还是CT照片？）。
没有第一手资料，只能看文字说话，很粗略。

1、疾病现状：晚期肝癌，合并门静脉系统癌栓，目前腹痛腹胀，肝功能尚好。
2、估计预后：不理想，相对较差。
3、治疗原则：正面现实，稳妥为上，对症为主，控癌为辅。
4、方法选择：需斟酌，如有照片，可能提供一些细化的意见。
总体而言，上述介入有一定作用（碘油沉积），但风险较大（肝细胞功能损害、诱发上消化道出血等）；放疗，亦可选。但门脉完全闭塞，无法再通。无论何种治疗方案，对总体预后帮助不大，不合理的治疗选择，产生的副作用甚至适得其反（所谓过度医疗）。

作者: shijun1927 时间: 2011-5-21 22:27

为版主鼓掌！

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-22 15:43

liver_GZ 发表于 2011-5-21 22:20
可能网络的原因，无法看到贴图（报告还是CT照片？）。
没有第一手资料，只能看文字说话，很粗略。

谢谢liver_GZ的细心解答。我照了检查报告的照片，不知道怎么发出来。可以QQ吗，或者邮箱？

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-22 15:44

shijun1927 发表于 2011-5-21 22:27
为版主鼓掌！

谢谢shijun1927 ，祝一切都好。

作者: liver_GZ 时间: 2011-5-22 19:56

回复 zhudazhi 的帖子

CT片等照片已看到。

未提供静脉期整体照片，无从评估门静脉系统癌栓情况（主要是癌栓起始部的位置？）。
首先，肯定上次介入效果不错，门静脉内都有较好的碘油沉积。
在这也纠正一个以往有争议的观点：即介入对门静脉癌栓也有肯定的疗效，这其实没有争议，但用药剂量得适当、温和。

建议做个胃镜，了解有无静脉曲张及其程度。

非要在保守对症治疗之外，评估出相对可选的积极治疗选项，可以考虑：
1、再次介入+多吉美（同时或序贯）；
2、放疗+多吉美（同时）；
3、介入+放疗（序贯）；
4、选择肝移植：经济上很无所谓的话，且不存在肝外转移，可以考虑。

作者: ryanne 时间: 2011-5-22 21:47

楼主，我爸爸情况和你家相似，门静脉癌栓，也刚做了介入，医生让两星期后去做放疗，我也举棋不定中。因为本身肝功能不好，做伽玛刀，担心损肝，不做又怕延误病情，相当难以抉择。担心，惶恐！

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-23 00:27

本帖最后由 zhudazhi 于 2011-5-23 09:23 编辑

liver_GZ 发表于 2011-5-22 19:56
回复 zhudazhi 的帖子

CT片等照片已看到。

谢谢liver_GZ的再次回复！已上传全部CT照片，麻烦帮我细看一下。
1、我们当地的医院也是建议再做一次介入，主要针对肿瘤。癌栓，医生意思是由于癌栓由动脉供血，可以栓住动脉血供，但是控制效果甚微（我也不太明白为什么门静脉是肝动脉供血）。所以我在考虑介入得话，癌栓这个定时油炸弹还是会随时爆油炸。
2、中山大学附属肿瘤医院的元云飞教授，建议说可以左肝切除加取栓，右肝行介入，不知道这个方式就目前我爸的情况算不算过度治疗？
3、对于放疗，最近咨询到一个群友很好的案例，就是通过做适形刀放疗实现的，但是现在对适形刀还不太了解，但是听说比伽马刀更精准定位。不知道版主是否了解该治疗方式，对于我爸的情况是否建议采取该治疗。
4、如肝移植，我们这种情况，有癌栓，不知道预后效果会不会理想？

谢谢liver_GZ不厌其烦的解答。再次期待您给出宝贵的建议。谢谢！

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-23 00:30

ryanne 发表于 2011-5-22 21:47
楼主，我爸爸情况和你家相似，门静脉癌栓，也刚做了介入，医生让两星期后去做放疗，我也举棋不定中。因为本 ...

同是天涯沦落人

，希望你爸爸一切都好。

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-23 00:32

ryanne 发表于 2011-5-22 21:47
楼主，我爸爸情况和你家相似，门静脉癌栓，也刚做了介入，医生让两星期后去做放疗，我也举棋不定中。因为本 ...

伽马刀听说副作用非常大，需慎重！不知道你了解过适形刀没有，如果要做的话，可能适形刀比伽马刀照射肿瘤位置更精准，更大的减少了正常肝细胞的照射，从而降低损伤。

作者: ryanne 时间: 2011-5-23 09:36

我也是非常担心伽玛刀的副作用。
我功课还做得不够，适形刀不了解。先去学习一下。谢谢楼主忠言，祝父亲安好！

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-23 09:50

ryanne 发表于 2011-5-23 09:36
我也是非常担心伽玛刀的副作用。
我功课还做得不够，适形刀不了解。先去学习一下。谢谢楼主忠言，祝父亲安 ...

伽马刀是不见血的手术，无需麻醉和特殊准备。表面上看似无创治疗，而实际上伽马刀的潜在性创伤也不可低估伽马刀为放射性杀伤治疗，凡在照射区内的正常组织和瘤组织，一律照杀不误,照射范围越大，照射时间越长，对正常组织的杀伤也越大,特别是对生命器官，打击更甚；伽马刀在照射中或照射后还会引起一系列放射反应，如脱发、恶心呕吐、乏力，白细胞、血小板以至全血细胞减少等,严重时还引起治疗困难的放射病；伽马射线还会干扰和破坏人体正常免疫功能，这对肿瘤患者来说无疑是雪上加霜。
有的肿瘤经伽马刀治疗后，瘤体很快消失。但持续时间短，数月即复发，而且快速恶化死亡,可能与免疫功能低下有关

但它也有自己的优点：
伽马刀在治疗肿瘤方面，是手术刀的完善和发展,但不能替代手术刀。伽马刀为放射杀伤性治疗，杀伤性不完全，远期疗效远不及手术，因而适用于晚期肿瘤；或手术有禁忌的；或失去手术机会的；或有严重并发症的；或术后复发、转移等。手术刀在直视下可完整切除肿瘤，是治疗早期肿瘤的首选。

作者: hiuhiu 时间: 2011-5-23 09:57

本帖最后由 hiuhiu 于 2011-5-23 09:58 编辑

建议保守治疗，考虑多吉美。放疗（伽马刀等）就算了吧，搞不好伤身又加速播散。

作者: liver_GZ 时间: 2011-5-23 18:56

再补充回答2个问题，其他的，我回帖中的意见已很明确：

1、门静脉癌栓，之所以所向披靡，侵入门静脉，动力来源主要源于肝动脉供血（营养等）。所以，即使是门静脉的癌栓，肿瘤血供也主要来自肝动脉。这就是选择肝动脉介入治疗门静脉癌栓的依据。
本例CT平扫，也显示介入后门静脉癌栓内有较好的碘油沉降。

2、xx教授建议说可以左肝切除加取栓，右肝行介入。。。。。
合并门静脉癌栓的肝癌，肿瘤切除联合癌栓取出，是一种可选方案。但需要个体化决策。
本病例的门静脉癌栓，属于陈旧性，且距离很长：起于肠系膜上静脉起始部，终于肝内终末属支。所以上述手术，理论上和技术上都不可行。
此外，肿瘤切除联合癌栓取出的术式，我们也有较多开展。短期内对减退腹水、改善生活质量有帮助；从中长期看，肿瘤的复发，多是必然。

作者: godloved 时间: 2011-5-23 22:49

有没有考虑轮吃靶向药？以下是一些资料，可能有用：

HCC分子靶向治疗的相关临床试验
治疗药物分子类型(靶点〉临床试验分期发表信息
索拉非尼(Sorafenib) 小分子(TKI) III期实验阳性 Llovet， ASCO[29]
RAF，VEGFR，PDGFR
埃罗替尼(Erlotinib) 小分子（TKI） II期-已停止 Philip， JCO[118]
EGFR抑制剂（TKI）
西妥昔单抗(Cetuximab) 单克隆抗体(Mab) II期-正在进行中
EGFR抑制剂
拉帕替尼(Lapatinib) 小分子(TKI) II期-正在进行中
EGFR， Her2/nu
舒尼替尼(Sunitinib) 小分子 II期-己停止 Favre， ASCO[123]
PDGFR， VEGFR， KIT (KI) Zhu，ASCO[124]
埃罗替尼+贝伐单抗小分子+Mab Thomas，ASCO[119]
( Erlotinib + Bevacizumab ) EGFR CTKI)， VEGF (Mab)
贝伐单抗( Bevacizumab) 单克隆抗体 II期-己停止
VEGF (Ab)
硼替佐米(Bortezomib) 蛋白酶体抑制剂 II期-阴性
非环式视黄素(Acyclic retinoids) 分化 III期-设计中
若拉曲特( Nolatrexed ) 胸苷合成酶抑制剂 III期-阴性 Gish， JCO [111]
T138067 微管抑制剂 III期-阴性

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-23 23:46

liver_GZ 发表于 2011-5-23 18:56
再补充回答2个问题，其他的，我回帖中的意见已很明确：

1、门静脉癌栓，之所以所向披靡，侵入门静脉，动力 ...

版主，谢谢您耐心的解答，我想要考虑您给出的
2、放疗+多吉美（同时）或者
3、介入+放疗（序贯）这两套方案。
更倾向于第三套
放疗的话想要考虑适形刀。
你说的序贯，意思是可以任意先后顺序是吗

作者: 射频后拉米 时间: 2011-5-24 08:41

癌栓分型标准：Ⅰ0型:显微镜下癌栓形成；Ⅰ型：癌栓累及二级及二级以上门静脉分支；Ⅱ型：癌栓累及一级门静脉分支；Ⅲ型：癌栓累及门静脉主干；Ⅳ型：癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉。癌栓Ⅰ～Ⅲ型,手术疗效均优于非手术疗效.
具体到此病理，如同版主医生所说，切除手术，理论上和实践中均不现实，即使强行切除后，可能导致肠道粘连、韧带损伤、牵引等不可逆转的并发症，风险极大，并严重影响生活质量；
至于放疗，如果癌栓距离较长，最大的质子刀照射孔径25cm，一般的照射仪器照射孔径很小，如伽玛刀，需要多次多个疗程完成，风险也不小；
医生和病人应该更新介入对癌栓无效的陈旧的观念，5年前国外已经开展介入治疗癌栓并取得疗效。癌栓并非恐怖的油炸弹，大部分门静脉癌栓的发生是由于肝部肿瘤出血管紊乱导致的，先有肿瘤后又癌栓，并且肿瘤和癌栓位置靠的很近，但是分离的，因此介入栓塞对肿瘤和癌栓是有控制作用的，关键是碘柚沉积程度。我有两篇转发的文章，详细介绍了癌栓发展的成因及其多种治疗方法，你可学习一下，但文章中各种治疗方法中的缺陷及后遗症很少涉及，一定要多长心眼留意；
另外，多吉美抑制新血管及肿瘤的多靶向作用，对控制肿瘤、癌栓都有一定的作用，在无根治性治疗前提下，肝功允许越早使用越好。

作者: zhudazhi 时间: 2011-5-25 19:17

射频后拉米发表于 2011-5-24 08:41
癌栓分型标准：Ⅰ0型:显微镜下癌栓形成；Ⅰ型：癌栓累及二级及二级以上门静脉分支；Ⅱ型：癌栓累及一级门静 ...

谢谢，爸爸最近这几天病情加重了，黄疸很高，可能是部分活性肿瘤在生长，出现梗阻性黄疸，明天会照个CT，仔细看下。医生说预生存期就1-2个月了。太让人伤心了。
老天为什么要这样对爸爸！

作者: 射频后拉米 时间: 2011-5-27 08:57

胆道肿瘤是导致梗阻性黄疸的主因，另外由于切除等手术迫使器官错位、血管移位变形，也可能梗阻胆道，导致严重黄疸。
通常内置金属支架疏通，外引流管排黄，对症姑息缓解，但效果也一般。置支架技术要求高，上海瑞金医院某主任较权威。
思美泰等常见退黄药，可根据症状酌情使用。听说北京朝阳区医院？是有名的退黄专业户。

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