肝胆相照论坛

标题: 问一个关于抗病毒的问题 [打印本页]

作者: 艾城 时间: 2011-4-1 11:39 标题: 问一个关于抗病毒的问题

本帖最后由风雨不动于 2012-4-14 08:54 编辑

一直在想一个问题，肝硬化后，只能随其发展下去吗？
老公3年前吃了一年的搞病毒药，DNA降到一千了，后来停了。
现在是10的7次。
但是肝功正常。
资料看到肝功正常情况不宜抗病毒。
那病毒不是一直在复制吗？难道这种复制不会对肝造成炎症？不知道我的理解对不对。

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作者: 风吹白衣 时间: 2011-4-1 12:42

病毒得抗。病毒复制越活跃，肿瘤复发的危险就越大。

作者: xiaokeyizu 时间: 2011-4-1 12:55

必须抗病毒!
我DNA和肝功都正常,但阿德和拉米也是不能停的!

作者: 艾城 时间: 2011-4-1 15:09

可是老公这次去看医生专门问了，要不要开抗病毒的，医生没给开！医生给其它的病人开了拉米。

作者: RichardTu 时间: 2011-4-1 15:09

先看一下置顶的2010版本乙肝防治指南吧，肝功能正常dna高的
如有肝癌病史，或年龄大于30岁：建议抗病毒
如e抗原阴性的，可暂时不抗病毒，但是每三个月要复查肝功能，dna，甲胎蛋白，肝脏b超

作者: 艾城 时间: 2011-4-1 15:16

回复 RichardTu 的帖子

老公2009年6月，做过一次小肝癌切除，3*3
2011年3月底，确症复发，4*1。5
那就是要抗了？E抗元，我一会去看下。置顶帖我也去看下。

还有个问题要问阿土老师，复发了，首先是切除吗？

作者: RichardTu 时间: 2011-4-1 16:01

能切尽量切，切不了就介入加射频
也可以考虑肝移植（贵，风险大，效果相对较好）

作者: clovekk 时间: 2011-4-2 18:02

RichardTu 发表于 2011-4-1 15:09
先看一下置顶的2010版本乙肝防治指南吧，肝功能正常dna高的
如有肝癌病史，或年龄大于30岁：建议抗病毒
如e ...

tu老师……读了这个帖子和置顶的肝细胞癌术后抗病毒治疗我才知道抗病毒这么关键！爸爸在查出肝癌之前停了阿德10个月，2月份查出巨块肝癌，现在做了介入和微波，DNA小于1000，虽然DNA是阴性但是复发危险很大。我们现在是不是要马上把抗病毒的药恢复起来呀？还能吃阿德吗？还是升级吃恩替？请Tu老师帮帮忙！

作者: nicholasyin 时间: 2011-4-3 19:40

本帖最后由 nicholasyin 于 2011-4-3 19:42 编辑

clovekk 发表于 2011-4-2 18:02
tu老师……读了这个帖子和置顶的肝细胞癌术后抗病毒治疗我才知道抗病毒这么关键！爸爸在查出肝癌之前停了 ...

阿土医生说的对，停止服用抗病毒药，会增大肿瘤复发的几率。可以而且应该继续服用阿德，暂时不要换服恩替。

作者: clovekk 时间: 2011-4-4 16:46

回复 nicholasyin 的帖子

谢谢nicholasyin前辈的建议！

作者: 深蓝的海洋 时间: 2011-4-15 16:12

医生说抗病毒的药需要终生吃的

作者: starwood 时间: 2011-4-22 16:45

对于肝Ca一直有疑问：
我父亲检查AFP值非常低，也就是正常值的1/5水平吧，竟然也被查是Ca。好吧，可能会有人说假阴性。但是我父亲的DNA水平也非常低，我的知识里，肿瘤是由病毒引起的，如果病毒活性很低，为什么会长肿瘤的？

谁能回答这个困惑了我很久的疑问?

另外，像我父亲这样的情况，也需要服用抗病毒的药吗？

作者: 伊河01 时间: 2011-5-17 20:50

这个问题也困扰我很久了，我抗病毒转阴后，查到了肝CA，手术后，病毒指数也一直是阴性，肝功正常，就是不知道该不该吃抗病毒药了，问过也多专家，多是说要终身服用了，我现在隔日一支胸腺肽，自己也就调整为隔日吃抗药了，胸腺肽本身也就有抗病毒作用，一年有了，查病毒指数一直正常。

作者: 射频后拉米 时间: 2011-5-18 09:36

回复 starwood 的帖子

关于AFP，大约有20-30%的肝癌人假阴性，另外目前检测以全身血液为主，实际上肝脏的AFP浓度分布应该远远高于0-10的具体数值。
关于DNA，目前各个医院1000、500普遍的具体数值检测是不严谨的，原理同上，不能准确反映乙肝病毒的实际活跃程度。只要是乙肝硬化+肝癌，无论DNA阴阳如何，都应该抗病毒。虽然所有的药物都无效清除cccdna（国外有报告说恩替有部分清除CCCDNA的作用），但抑制dna复制，减低癌发的几率，抗病毒还是有预防癌复发的重要作用。

作者: starwood 时间: 2011-5-26 21:38

回复射频后拉米的帖子

谢谢拉米的回复！

作者: 飞越 时间: 2011-6-8 14:13

看来乙肝硬化+肝癌抗病毒不能停，得一直抗下去了，多谢！

作者: deng245 时间: 2011-6-8 17:12

抗病毒规范治疗也是关键

作者: deng245 时间: 2011-6-8 17:13

浅谈耐药四、各药的耐药性(2010-08-15 19:05:42)转载标签：核苷类药耐药位点健康分类：乙型肝炎
kmhadq先生跟帖：我拉米夫定抗病毒治疗已经2年半，现在最担心的就是耐药的问题了。向我的主治医生说过担心耐药，他的回答是：“接着服，等拉米出现耐药时再说”。我明白“长治才能久安”，不应该坐等耐药的出现……。

“等拉米出现耐药时再说”对我是一声响雷，幸亏kmhadq先生有自己的主意。我遗憾没有早些开博，现在需要克服老年的一些不便，坚持到最后。

我常接诊来自各地的耐药患者，有的确很棘手，少数需要去香港买替诺福韦，这不是一般人都能做到的。所以立意写这系列的博文，目的是：耐药重在预防！

不同核苷类药的耐药性为什么不同？

决定各个核苷类药的耐药性有两个因素：

1、抗病毒的活性：活性强的核苷类药，很快就能抑制病毒复制到最低水平。病毒复制的频率很低，耐药变异当然会很少。

2、耐药的门槛：门槛越高，自然越难发生耐药。医学文献中将此称为耐药屏障，这点将在后面举例说明。

不同治疗时期耐药的发生率有什么不同？

开始治疗时病毒复制的频率很高，病毒是在复制的过程中发生变异而耐药的，所以在开始治疗的头几年发生耐药的最多。如果治疗几年后还没有发生耐药，此时复制的频率很低，自然耐药也很少了。

拉米夫定有什么特点？

拉米夫定耐药的门槛最低，只要发生204一个位点的变异，就会耐药，每服药1年的耐药率约20%。

许多服拉米夫定后耐药的网友，都检查过YMDD变异，这4个字母代表乙肝病毒的一小段聚合酶，聚合酶是病毒复制所必需的。拉米夫定能与这一小段结合，然后破坏它，病毒就不能复制了。

病毒为了与拉米夫定顽抗，把YMDD中的M改变成V或I（每个字母代表一种氨基酸，聚合酶是一连串氨基酸构成的），拉米夫定不能与变异了的小段聚合酶结合，也就不能破坏它，于是病毒就对拉米夫定耐药了。这个M是聚合酶的第204个氨基酸，就是拉米夫定耐药的位点。

因为拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都是核苷，都可以发生同是204位点的变异，所以交叉耐药。其实，服核苷类药（不管是哪一中核苷）耐药的患者，都是204位点的变异。

乙肝病毒的204位点变异后，病毒的复制活性反而变弱了。如果继续服拉米夫定，病毒再增加一个180位点的变异，复制活性会增强，也就是耐药性比单一204变异更强了。

阿德福韦有什么特点？

阿德福韦是核苷类药中的核苷酸，与上述3种核苷不是同一类，所以不会与他们交叉耐药。

阿德福韦疗效最佳剂量是30毫克，因为有轻度肾毒性，现在只用10毫克，所以抗病毒活性最低。

阿德福韦耐药变异一般发生2个位点：236和181，所以比拉米夫定和替比夫定的耐药门槛要高一些。第一年不耐药，第二年有1.6%、第三年3%、第四年8%会耐药。

恩替卡韦有什么特点？

在国内现有的四种核苷类药中，恩替卡韦的抗病毒活性最高，绝大多数服药患者，能在1年内把病毒定量（即病毒复制水平、或复制频率）降到检测的底线，自然耐药就很少了。

恩替卡韦发生耐药的门槛也很高，要有3个位点变异才能发生耐药，而且必需先有拉米夫定的2个位点变异（交叉耐药），然后再加上它自己的1个位点，才是真正的恩替卡韦耐药了。

如果你对上面说的已经清楚了，那你就能回答：为什么拉米夫定耐药，改用恩替卡韦需要每天2片？而且最好只用6个月，再改回拉米夫定加阿德福韦就行

作者: deng245 时间: 2011-6-8 17:13

本帖最后由 deng245 于 2011-6-8 17:14 编辑

浅谈防止耐药三、6～12个月，清除病毒到检测的极限(2010-08-01 18:25:00)转载标签：预防耐药恩替卡韦健康分类：乙型肝炎
金鱼眼泪先生的跟帖：2007年4月转氨酶升高，HBV DNA 3.36×10的7次方，选用阿德福韦到2007年12月5次方后不再降低。改服替比夫定3个月后病毒转阴，但到2010年6月病毒反弹2.27×10的6次方。我都30岁了，准备要小孩，怎么好？博主回复：你2007年4月病毒7次方，初用阿德福韦9个月病毒5次方。此药抗病毒活性最低，病毒7次方需要更高档的药。07年12月改服替比夫定单药，此药1年的耐药率>5%，用单药超过1年有风险。你到2010年6月发生耐药，造成你此时的困难。用药不能不谨慎，不能没有计划。

核苷类药治疗开始的6～12个月中较少耐药，却在很大程度上决定以后是否可能发生耐药。

病友们在开始治疗前必需根据自己的病情（“大三阳”还是“小三阳”、有没有肝硬化、病毒水平的高低等等），在医生的帮助下，计划好长期治疗方案，目的是有效和不耐药。

什么是防止耐药的第一原则？

要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限（检测限的底线，或称转阴）。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以我把它称之为“防止耐药的第一原则”。

如果你正想选择用核苷类药治疗，还没有开始，那就请你好好考虑。

现在一共有5种核苷类药，根据临床试验的结果，虽然不是很准确，按1年内能达到的抗病毒效力，大体可以排列如下：替诺福韦能抑制病毒复制9次方，恩替卡韦8次方，替比夫定7次方，拉米夫定6次方，阿德福韦5次方。

如果你是“大三阳”，病毒水平是8次方，当然应该选择恩替卡韦，它是国内能买到的抗病毒能力最强的药；如果你是7次方，可以用替比夫定；6次方可用拉米夫定；5次方用阿德福韦。

多数治疗的结果如此，但临床应用中有个体差异，如有些7次方的患者，用拉米夫定1年内、甚至不到1年就检不出病毒，价钱便宜多了，家境不宽裕的也可先试用6个月。

“第一原则”的根据是什么？

说简单一点，“第一原则”要求尽快把病毒复制降到检测限的底线，为什么要这样？有两条理由：

一、在《浅谈耐药二》中曾经谈到：耐药由于某一位点的变异，变异只能在复制过程中产生，病毒复制频率越高，耐药的发生率也越高。把病毒复制降得越低，耐药变异发生率也会越低。

二、在《浅谈耐药一》中曾经谈到：核苷类药从开始服用，就会从野毒株发生很少数耐药的变异病毒株，它们会转变成耐药变异的cccDNA，贮存在肝细胞的细胞核里。随着治疗的进行，耐药的cccDNA也会累积得越来越多。尽早把病毒复制频率降低，耐药的cccDNA就会积得少一些，这样才可能降低治疗后期发生的耐药率。

怎样才能做到“第一原则”？

1、如果家境宽裕，即使开始治疗时病毒水平不是很高，最好也用恩替卡韦。譬如你的病毒水平只有5次方，无论用恩替卡韦或拉米夫定，在6个月时都能把病毒降到检测限的底线（每毫升血清500或1000拷贝），实际可能是有差别的，恩替卡韦比拉米夫定的抗病毒效力强100倍，有理由推测服恩替卡韦会把病毒复制率压得更低。

2、肝硬化和“小三阳”肝炎需要更长时期维持治疗，如果家境宽裕，最好也用恩替卡韦。因为恩替卡韦在3年内罕见耐药，以后改用较低档的药，等于多了3年罕有耐药的安全期。

达不到“第一原则”怎么办？

因为拉米夫定和替比夫定在1年内分别有20%和5%会耐药，如果治疗到6个月时还没有降低够2次方，估计1年内也不会降到检查限的底线，为避免耐药，最好换用较高档的恩替卡韦，如药费负担不了，至少加用阿德福韦的国产药代丁。

当前内地经济还不发达，有些患者病毒水平很高，也用阿德福韦，少数也可能几个月内降到检查限的底线，多数到6个月时还没有降低2次方，转氨酶有时也不正常。虽然效果不好，因为初用核苷类药的“大三阳”患者，阿德福韦在1年内不会耐药，可以等一等再看。

如果到12个月时还没有降到检查限的底线，虽然阿德福韦在2年内也很少耐药，继续单药还是不好，为什么呢？

当前国内市场核苷类药中的“核苷”有3种（恩替卡韦、替比夫定和拉米夫定），而核苷酸暂时还只有阿德福韦1种。为预防替比夫定和拉米夫定耐药，需用阿德福韦；最后用单药维持，也以阿德福韦较好。任何长期方案，当前用药时间最长的是阿德福韦。阿德福韦虽然短时间不会耐药，但是耐药并不是突然发生的，而是逐渐累积的，虽然暂时不会耐药，以后也有可能会累积耐药，这在以后的博文中会有说明。

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